国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议
第6505号建议的答复
医保函〔2019〕59号
熊维政代表：
您提出的关于规范新型农村合作医疗报销范围和比例的建议收悉，现答复如下：
一、关于门诊不予报销问题
为解决农民群众医疗费用负担，2003年，国家建立了新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），2016年，新农合和城镇居民医保整合为统一的城乡居民医疗保险制度（以下简称“居民医保”）。在制度建立过程中，门诊医疗费用负担主要从个人（家庭）账户支付的方式逐步向门诊统筹转变。地方在实施过程中，根据基金承受能力对门诊报销设置了一定的起付线和封顶线，政策范围内报销比例一般为50%左右。同时，允许地方根据基金承受能力，将恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等需要长期门诊治疗但达不到住院标准的特殊疾病，以及日间手术等在门诊开展比住院更经济方便的部分医疗服务，参照住院制定相应的管理和支付办法，进一步减轻患者门诊费用负担水平，引导患者在门诊就医。
2019年，为落实《政府工作报告》任务要求，我们印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号），提出要建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，稳步提升待遇保障水平。目前，河南省门诊保障主要分为门诊医保待遇和门诊慢性病医保待遇。在普通门诊统筹方面，河南省规定各地可按照当地人均个人缴费额的50%左右建立门诊统筹基金，门诊保障不设起付线，报销比例60%左右，年度报销最高支付限额不超过500元。在门诊慢性病保障方面，将冠心病、高血压等15种纳入门诊慢性病报销范围，报销比例不低于65%，实行定点治疗、限额管理。
您提出的问题具体实际，对我们了解地方实际并完善下一步政策具有极其重要的作用。下一步，我们将深入研究完善门诊保障政策，并监督地方做好落实；同时，加大宣传力度，创新宣传形式，拓宽宣传渠道，让人民群众能够更加理解我们制度设计的初衷。
二、关于健全全国联网报销系统
国家高度重视医保信息化建设，国家医保局成立以来，加快形成自上而下全国医保信息化“一盘棋”格局，方便群众就近享受服务。一是建设纵横连接的医保信息网络，把管理服务的“触角”延伸到接到社区和村镇。主要构建国家医保局到各省医保部门，省级医保部门到县级医保部门的三级纵向骨干网络；各地建设与本级的人力资源社会保障、卫生健康、公安、税务等部门，以及医院、药店、商业银行、保险公司等有关外部单位的横向网络连接。二是健全“一站式”结算平台，进一步方便服务群众。紧紧围绕全国医保“线上一网通、线下一门办”的目标，指导各地在医保信息系统设计和建设中，通过整合城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等补偿政策，嵌入部门费用结算公式，运用互联网信息化技术，实现政策无缝对接，信息自动交换，费用即时结算，进一步方便群众享受服务。
下一步，我们将加快推进全国统一的医保信息平台建设，推动跨地区的医保信息互联共享，您提出的让群众就近就地报销费用均可实现。
三、关于简化异地就医流程等
在医保信息化快速发展的基础上，国家医保局加大力度推进异地就医结算工作。目前，异地就医直接结算主要遵循“参保地政策，就医地目录”的原则，对符合规范转诊条件的患者提供在就医地定点医疗机构的住院费用直接结算服务。《新型农村合作医疗跨省就医联网结报转诊流程与信息交换操作规范（试行）》对跨省就医联网结报患者转诊流程进行了规范：在外务工、探亲、异地急诊等患者可自入院次日起5个工作日内向参保地管理经办部门报告，办理转诊备案手续。目前，参保人可通过线下申请和在线APP申请两种方式办理转诊，已办理转诊的可凭纸质转诊单或转诊短信到定点医疗机构享受直接结算服务。
截至2019年5月底，跨省异地就医定点医疗机构数量为1.8万家，其中二级及以下定点医疗机构1.5万家，国家平台备案人数418万。极大方便了人民群众就近就医结算。
下一步，我们将进一步简化转诊备案材料，优化程序，提高转诊效率。结合户籍制度改革，推进长期外出务工并建立稳定劳动合同关系的人员、投靠子女的老年人和其他异地长期居住的人员依据《居住证暂行条例》在居住地办理居住证，参加务工地或居住地基本医疗保险。