三甲医院病案科三级评审资料三甲医院病案科三级评审资料三甲医院病案科三级评审资料资料仅供参考文件编号：2022年4月三甲医院病案科三级评审资料版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：第四章医疗质量安全管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料准备考评办法主责部门4．27．1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。4.27.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。（牵头科室：医务部病案科）【Ｃ】
3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
4．配设计算机系统等相应的设施、设备。科。C1、设置病案科的文件C2、病案室工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限）C3病案室负责人及工作人员职称证书C4、病案室计算机硬件与病案管理软件系统【查阅资料】（时限未1个1年度）1.查看医院设置病案科室的文件。
3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。
1．有病案工作制度和人员岗位职责。
2．有病案工作流程。
1.医院制定的病案科室工作制度、规范、工作流程。
2.医院制定的病案科室各岗位工作职责。
1．有人员培训的规划。
2．有参加病案专业继续教育的记录。
3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施B-1.病案室人员培训规划
【现场核查】
1.核查病案科室对制度和流程的落实情况进行检查的状况。
2.核查继续教育手册记录。科教部【Ａ】符合“B”，并
1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。A-1.病案室人员培训规划及学习记录A-2.教育培训部门检查记录及问题追踪评估记录。【跟踪核查】从职能部门及医院教育培训管理部门的检查记录中抽取对科室检查中发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施、对整改成效的追踪评估记录。科教部4.27.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。4.27.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。（牵头科室：医务部病案科）【Ｃ】
1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
2．保存每一位来院就诊患者的基本信息。
3．住院患者的姓名索引：
1.查看医院制定的病案书写基本规范。
2.从医院信息系统中能查到每一位来医院就诊的患者的基本信息。
3.职能部门的检查记录。（此项结合4.5.7.3考核）医务部、门诊部、网络中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．每一位医师知晓有关病历书写的要求。
职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。(1)2011-2012年门诊病历检查情况(2)东风公司总医院门诊病历质量考核表【跟踪核实】从职能部门对病历书写质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所提出整改措施的落实情况。医务部、门诊部4.27.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。（牵头科室：医务部病案科）【Ｃ】
1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
2．为急诊留观患者建立留观病历。
3．急诊病房的病历按照住院病历规定执行。
4．建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。C-1（1）门诊日志
1.医院制定的各类门诊、急诊患者就诊、留观、急诊住院（ICU）记录的规范要求与评价标准。
2.职能部门的检查记录。医务部、门诊部、网络中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。（1）2011-2012年门急诊病历检查情况
（2）2011-2012年东风公司总医院门急诊病历质量考核表【跟踪核实】从职能部门对门急诊病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的的问题及所提出的整改措施的落实情况。医务部、门诊部4.27.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。（牵头科室：医务部病案科）【Ｃ】
1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
2．有唯一识别病案资料的病案号。
1.医院制定的住院病历质量监控管理规定，明确规定实行唯一识别病案资料的病案号。
2．保证病案的完整性、连续性。
3．职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。B-1．2病案信息统计查询
B-3病案保存及使用情况记录【现场核查】
1.利用医院信息系统病案管理模块，随机抽取50份连号病历，编号为一人一号，无空号、错号、重号现象。
2.按姓名索引和病案号查找病历，能在15分钟内获得病历。
【调查访谈】询问10名医师，了解对病案科室所提供服务的满意度，满意率100%。医务部、网络中心、信息科【Ａ】符合“B”，并
2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。C-1
1.2012年卫生部病案首页填写说明
2.三级医师查房制度
C-21.病案首页填写准确性统计表2.总医院病案首页【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看职能科室的检查记录与检查情况通报。
2.病案科室每月对病案首页填写准确性的统计表。
【现场核查】随机抽取50份纸质病历，查看并统计首页三级医师签名符合率、诊断填写完整率、主要诊断的正确率，均为100%。医务部、临床各科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。
3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
4．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。B-12012年卫生部病案首页填写说明B-2.病历书写基本规范B-3.东风公司总医院病案B-4.（1）临床科室病历检查记录本（2）职能科室病案质量检查整改反馈【跟踪核实】从临床科室的自查记录、质控员检查记录和职能部门的检查记录中，抽查检查所发现问题需要整改的住院病历（10份），核查是否按要求整改。医务部、临床各科室【Ａ】符合“B”，并
主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。病历质量问题整改措施及效果。【跟踪核实】职能部门提供病例说明，各科室对住院病历质量检查中发现的问题高度重视，采取了相应的整改措施，有持续改进的效果。医务部4.27.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。（牵头科室：医务部病案科）【Ｃ】
1．病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。
1、2012年病案甲级率.2、病案质量检查问题反馈表3、出院病历质量考核表C-2
各级、各岗人员岗位职责【查阅资料】（时限为1个年度）查看病案科室对评审周期内各年度的病历质量检查资料进行统计分析的资料。医务部、临床各科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
2．临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。B-1抽取在架病历检查10份符合病历书写基本规范。B-2科室病案质量自查记录本。【现场核查】随机抽取10份在架住院病历（随机抽取不限科室）核查病程记录是否符合国家省级卫生行政部门制定的病历书写规范的要求，合格率95%。
【访谈调查】询问2名临床医师，了解其对病程记录规范的知晓度，知晓率100%。临床各科室【Ａ】符合“B”，并
持续改进有成效，病历质量不断提高。2012年临床各科住院病历书写质量检查记录及评价本【跟踪抽查】抽查2个病区，追踪临床科室质控员对病历书写平时检查、质控的情况，评价科室病历质量检查、评价措施是否落实。临床各科室4.27.2.6保持病案的可获得性。（牵头科室：医务部病案科）【Ｃ】
1．保持病案的可获得性。
（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，
（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。
2．有3年病案存放的发展空间。
3．对未归的病案有催还的实际记录。
4．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。
5．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。C-1
1.借阅病历登记本
2.东风公司总医院病历（案）管理规定（回收、核对、入库、评价）
C-2.病案库管理规定。
C-3.病历催还记录。
C-4.东风公司总医院病历（案）管理规定C-5.病案回归检查记录【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制定的病案报送、核对、校正、评价等环节的规范。
2.病案科室对违反规定情形的通报。
3.职能部门的检查记录。病案科、临床各科【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。
2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。B-1
现场抽取住院号50个提取病历B-2
病案室病历回归登记本【现场核查】随机抽取已办毕出院手续≥3天＜5天的住院号（50个），从病案室提取病历，可现场提交率≥90%。病案科、临床各科【Ａ】符合“B”，并
1．患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。
2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。A-1现场抽取住院号50个提取病历A-2.病历（案）借阅登记本
1.随机抽取已办毕出院手续≥2天＜4天的住院号（50个），从病案室提取病历，可现场提交率100%。
2．病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。
3．配置相应的消防器材，消防安全符合规范。C-1
C-3病案库消防器材位置图及消防器材配置清单。【查阅资料】（时限为1个年度）
2.配置消防器材的位置示意图。
3.医院制定的应急预案。
4.职能部门的检查记录。保卫科、网络中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。
2．指定专人负责安全管理。
B-3.病案库安全记录。【现场核查】
1.核查病案库设施（含消防设施）是否符合要求。
2.核查病案库有防盗、防尘、防潮、防高温、防蛀措施是否达到了规定要求。
【访谈调查】询问1名工作人员，了解其对应应急预案和处理流程的知晓度，知晓率100%。保卫科、网络中心【Ａ】符合“B”，并
职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。保卫科对病案库检查记录。【跟踪核实】从职能部门对病案库安全设施检查的记录中，追踪所提出的需要整改措施的落实情况。保卫科4．27．4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。4.27.4.1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。（牵头科室：医务部病案科）【Ｃ】
1．有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
2．病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。
3．病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。
C-2病历书写培训资料及病历书写基本规范课件。C-3医师岗前培训记录、课件。
C-4病历书写培训计划。【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院制定的《病历书写基本规范》的实施文件。
(2)病历书写基本规范课件
(3)病程记录培训考核表【现场核查】核查实施培训与训练考核资料，全院在岗医师参训率≥95%；培训合格率≥98%。科教部、医务部【Ａ】符合“B”，并
（2）病历书写基本规范考核表。【现场核查】
1.核查实施培训与训练考核资料，全院在岗医师参训率≥95%；培训合格率≥98%。
2.核查取得《医师执业证书》2年内的医师，参训率100%，培训率100%。科教部、医务部4.27.4.2有病历质量控制与评价组织。（牵头科室：医务部病案科）【Ｃ】
1．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
3．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。
4．主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。
5．院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。C-1东风总医院医疗质量管理组织及质控小组文件（成员名单、职责）C-2.病历质量监控评价标准及.医务部病历质量控制计划与记录。C-3.临床各科病历自查与评价本。
C-4.病历督导检查记录及考核表。C-5.病历质量检查反馈表。【查阅资料】（时限为1个年度）医院组建病历质量控制与评价小组的文件，明确组成人员、工作职责。病历质量控制与评价小组的工作计划与工作记录。病历质量监控评价标准。临床各科室定期对病历质量进行检查与评价资料（抽2个科）。职能部门的检查记录与检查结果通报。（此项结合4.5.7.3考核）医务部、临床各科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。
2．医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。1.质控人员名单
(2)20112年出院病历甲级率。【现场核查】随机抽取出院病历（内、外、妇、儿科C、D型非死亡病例）10份，依据《湖北省住院病历（案）医疗质量评价标准》评价病历质量，病历甲级率≥90%，无丙级病历。核查年度住院病案总检查数（院、科二级检查）占总住院病案数≥70%（抽一个病区评审前1年度的）。病案室4．27．5采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。4.27.5.1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）（牵头科室：医务部病案科）【Ｃ】
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
【现场核查】抽取20份出院病历，核查疾病分类及手术操作分类编码，编码准确率≥95%。病案室【B】符合“C”，并1落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2、病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。B-1.编码员培训合格证书。
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
1．有出院病案信息的查询系统。
2．病案首页内容完整、准确。
3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。C-1病案信息查询系统。C-2.查询系统中能查看病案首页全部资料信息
C-3.病案信息统计查询【查阅资料】（时限为1个年度）查看出院病案信息的查询系统。在查询系统中查看病案首页全部资料信息（抽看2例）。网络中心、信息科【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．查询系统资料完整、功能完善。
（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
2．能提供3年内的完整病历首页信息。B-1.病案首页电子版B-2.病案首页信息查询系统【现场核查】抽查20份病案首页（电子版），核对其信息是否完整。核查病案的权限管理与审查制度。能否采取单一条件或复合查询3年内的病案信息。网络中心、信息科【Ａ】符合“B”，并
能提供5年内完整病案首页信息。病案首页查询系统【现场核查】核查是否能采用单一条件查询或两个或两个以上的项目复合查询5年内病案首页完整信息。网络中心4．27．6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。4.27.6.1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。（牵头科室：医务部病案科）【Ｃ】
1．有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。
4．有回避与保护患者隐私的规范与措施。
C-3.病历（案）管理制度C-4.病历（案）服务规范及程序
C-5.病历借阅登记本病历复印登记本复印申请书身份证复印件等职能部门检查记录【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院制定的病案服务管理制度。医院制定的病案服务规范与程序。职能部门的检查记录。医务部【Ｂ】符合“Ｃ”，并
病案服务能力不低于当年出院的病案人数。1.2012年复印、借阅等病历数
2.病案室人员及设备情况【现场核查】核查病案登记、借阅、审批、复印等环节制度与规范的执行情况。核查提供病案服务的能力（人员、设备设施）。病案室【Ａ】符合“B”，并职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印片节，防止病案丢失、毁损、篡改，保护患者隐私。职能部门对病案服务检查记录。【跟踪核实】从职能部门对病案服务检查的记录中，追踪借阅、调取、复印等环节是否存在不便捷或规定执行不到位的问题，评价病案服务的质量，以及防止病案丢失、损毁、篡改的措施是否落实。医务部4．27．7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。4.27.7.1医院有电子病历系统的建