在笔者最近的一次理赔过程中，就遇到了两次需要补齐材料的要求，本文就以此为案例进行分析。
理赔数据受制于保险行业与医疗行业的固有屏障
在此次理赔中，笔者一共提交了5个门诊记录（如图1所示）。在核赔过程中，保险公司要求笔者补充“高血压诊断”的首诊材料。事实上，笔者已经吃了10年的低剂量降压药，虽然因为工作关系，依然清楚记得是哪位医生、什么时候首诊的，但显然很难找到当时的首诊数据了。
好在笔者通过支付宝端“浙里健康e生”，几经辗转找到了2021年在浙江医院的一次就诊和配药记录，最终拿着这份记录上传了补充材料，将核赔流程顺利推进下去。不过最后的核赔结果还是“不予理赔”，当然这也可以理解，毕竟保险公司在特约条款中已经写明了（图2），但笔者之前没看这么仔细。
但换个思路来看，既然在这个案例中保险公司可以接受“浙里健康e生”这样的官方应用截图，那说明至少在浙江，这样的医疗数据已经完全可以满足门诊商保理赔的需要了。
套用“用户价值=新体验-旧体验-替换成本”的公式，此时的用户价值可以做到非常高，对应的商业价值也非常高。
商保理赔中的医疗数据共享
首先是直连医院数据。医院是数据的生产源头，对于保险公司而言，一手数据的真实可信度肯定要高于各类区域平台的二手数据。对于接通地区几家龙头医院的医疗数据，保险公司始终保持着非常大的兴趣。近些年，医院在营收承压的情况下也希望能够在商保端打开新的收入渠道，双方具备达成一致合作的条件。从技术上看，在数据采集方面，各医院基本都建有数据平台，厂商们也具备了医疗数据抽取实施的技术能力，将保险公司需要的数据抽取整理成理赔数据集，基于当前技术并不困难。
获取数据后，保险公司按照自身习惯进行标准化存储，在理赔前端进行标准化展示。甚至已有厂商借助保险公司TPA系统（理赔端）的承建优势，实现了通过链接方式接入TPA系统的“一站式免切换系统”的效果。此时，保险公司在TPA端进行人工理赔审核，效率较传统方式提高30%以上，补充材料的情况可以减少50%以上——这还是仅接入单家医院数据的情况。
在浙江等医疗信息化建设比较发达的地区，医院的数据质量较高，上传至区域平台的数据质量也相对较高，因此“浙里健康e生”的数据能够直接拿来作为理赔材料。如果保险公司直接打通了“浙里健康e生”的数据，那理赔的便捷效果将比打通单家医院数据更为显著。
但区域平台的数据毕竟是二手数据，期间存在“医院选择性上传”等可能；同时，数据到底是归属于医院还是区域卫健，至今仍是一个尚未理清的问题。从实践情况看，区域卫健对数据开放基本持谨慎态度。对于保险公司而言，打通区域平台数据，一来商务突破的难度成倍提升，二来二手数据的顾虑也将影响着保险公司决策。此外，在我国更多地区，区域平台的数据质量并没有那么好，还无法直接作为理赔使用。
未来有更多的畅想空间，当下最重要的是各位HIT的兄弟姐妹们把数据标准和共享模式建设好，然后静候佳音。医院信息部门终将由传统的成本中心变为利润中心，成为医院最重要的部门之一。
【作者简介】
钱霁新，曾任杭州市妇产科医院信息中心主任，2019年开始从事互联网医疗事业，目前主要方向为医疗商业化产品和解决方案设计。