2019年11月25日海南省医保局、海南省财政厅、海南省卫健委等部门印发关于《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》
2020年12月30日国家医保局印发了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》
2020年12月30日国家医保局印发了《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》
2019年4月26日国家医疗保障局、财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》
2020年12月28日国家医疗保障局、人力资源和社会保障部公布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》
医疗保险是社保中非常重要的保险之一，和我们的日常生活紧密相连。医疗保险一般指社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用之后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。今天我们采访到了三亚市医疗保障局待遇保障科科长黎道莉。
给大家介绍基本医疗保险分为几类，他们之间有什么区别？
黎道莉：现行的基本医疗保险主要有两类，分别是城镇从业人员基本医保和城乡居民基本医保。两类基本医疗保险均同属社会保险的范畴，但参保对象、筹资机制、待遇标准有很大的差异。一是城镇从业人员基本医疗保险是针对有工资收入者设定的基本医疗保险制度，是每一个城镇从业人员的合法权益。城乡居民基本医疗保险是为城乡居民提供基本保障的医疗保险制度，其缴费人群主要为未纳入城镇从业人员基本医疗保险的人员等。二是城镇从业人员医保由用人单位按月为职工申报缴纳基本医疗保险费，以职工上年度平均工资作为缴费基数。城乡居民医保是以政府为主导，以居民个人缴费为主，政府补助为辅的筹资方式，一般在每年的9月至12月征收下一年度保费。三是城镇从业人员医保与城乡居民医保待遇标准不同，主要体现在各级医院的住院、慢性特殊疾病门诊、普通门诊报销比例等。如城镇从业人员基本医保在三级定点医疗机构发生住院或慢性特殊疾病门诊合规医疗费用可报销85%，而城乡居民基本医保的报销比例为65%。
职工医保和城乡居民医保重复参保怎么办，能同时报销吗？
黎道莉：城镇从业人员基本医保与城乡居民基本医保同属社会保险的范畴，参保人如重复缴费的不得重复享受基本医疗保险待遇。根据《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》规定，参加我省城镇从业人员基本医疗保险中断缴费的，自中断后90天内（含90天）办理当年城乡居民基本医疗保险参保手续，自次月起按规定享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。因此参保人无须担心无法继续缴纳城镇从业人员基本医保造成中断待遇而重复参加城乡居民医保的问题。参保人根据实际情况参加城镇从业人员基本医保或城乡居民基本医保，无须重复缴费。
职工医保和城乡居民医保分为需要连续缴多久才可以享受终身医保？
黎道莉：城镇从业人员基本医疗保险参保人连续缴费满1年方可享受医保统筹基金支付待遇。连续中断缴费3个月或者累计中断缴费6个月的，停止享受基本医疗保险待遇。恢复缴费后，连续中断缴费3个月的，在连续缴费满6个月后方可重新享受统筹基金支付待遇；累计中断缴费6个月的，在连续缴费满1年后方可重新享受统筹基金支付待遇。参保人办理退休后，男性累计缴费满30年、女性累计缴费满25年，可足额享受基本医疗保险待遇，无须继续缴纳基本医疗保险费。累计缴费年限未达到上述规定的，每减少1年报销比例减少3%。参保人退休时累计缴费未达到规定年限的，补足缴费年限后足额享受基本医疗保险待遇。城乡居民基本医疗保险一般在每年的9月至12月征收下一年度保费，未缴纳城乡居民基本医疗保险费的，不享受城乡居民基本医疗保险待遇。
城乡居民医保参保人在基层定点医疗机构住院，如果要转诊到省内其他定点医院，需要办理转院手续吗？如果没办理手续还能享受到医保待遇吗？
黎道莉：参保人在省内定点医疗机构就医联网结算报销。但需要注意的是，参保人到本省三级定点医疗机构住院须持二级定点医疗机构的转诊证明或者在医联体内上下级医疗机构双向转诊，否则医保基金支付比例在原报销比例的基础上降低10个百分点。
城乡居民医保参保人到省外定点医疗机构住院就医能不能报销？或者在省外出差的时候突发疾病能不能报销？
黎道莉：参保人因病情需转省外医疗机构就医的，由原收治的定点医疗提出申请并经市社会保险服务中心备案，其医疗费用按规定报销。未经市社会保险服务中心备案，自行到省外医疗机构住院就医的，其合规医疗费用一律按35%给予报销。
城乡居民基本医保参保人在省外工作就医或者在外地出差突发急性病，这些情况下能不能报销？
黎道莉：城乡居民外出期间因突发急性病在异地医疗机构就医未办理异地备案的，不降低报销比例。
黎道莉：符合我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定的院前急救、急诊费用（不含急救车费、出诊费、担架抬护费等），纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。院前急救、急诊费用列入当次住院费用报销。
只要符合海南基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定的院前急救、急诊费用，但不含急救车费、出诊费、担架抬护费等，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。
将院前急救医疗费纳入医保。这不但有利于减轻急危重症病人负担,使其得到及时救治，更能使海南跻身国际急救医疗服务规范建设先进行列。
2019年11月25日，海南省医保局、海南省财政厅、海南省卫健委等部门于印发关于《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》，明确从2020年1月1日起建立起全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。《办法》实施后，将实现新农合和城镇（乡）居民基本医疗保险并轨运行，确保统一的城乡居民医保制度全面建立，实行全省统一的城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹、门诊特殊疾病病种以及医保目录，使海南省城乡居民享受同等的、公正公平的基本医疗保险保障。
另外，参保人群范围扩大，其中包括：
1.具有海南省户籍，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的人员；不能足额享受城镇从业人员基本医疗保险待遇且确无能力补缴的退休人员。
2.具有本省学籍的大、中、小学校和幼儿园的在校（园）生（含港澳台及外籍大学生）。
3.已取得海南省居住证，且未在原籍参加基本医疗保险的外省户籍非从业人员。
4.已取得海南省居住证，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的外籍人员。
5.服刑人员（包括管制、缓刑、假释、暂予监外执行人员）。
值得一提的是，为更好地服务于海南自贸试验区（港）建设，对已取得海南省居住证，且未在原籍参加基本医疗保险的外省户籍非从业人员、未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的外籍人员也可参加海南省城乡居民基本医疗保险并享受待遇。政策实施后，实行全省统一的城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹、门诊特殊疾病病种以及医保目录，使海南省城乡居民享受同等的、公正公平的基本医疗保险保障。
想知道门诊费用跨省直接结算是否需要异地就医备案的，只要记住三句话：
第一，已办理基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算备案的参保人员，同步开通普通门诊费用跨省直接结算服务，无需另外备案。
第二，各地门诊费用跨省直接结算政策不同，其他有普通门诊就医需求的人员按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案。
第三，可以通过国家医保局公众号查询所属参保地是否需要备案，也可向参保地医保经办机构咨询具体要求。
只要备案成功，参保人即可持卡住院直接结算。参保人跨省就医时支付范围按就医地政策执行，支付政策按参保地政策执行。
目前。三亚有47家定点医疗机构，其中包含三亚全部公立医疗机构23家，军队医疗机构2家，符合医保定点条件的民营医疗机构22家。三亚的医保参保人到以上定点医疗机构就医均能直接联网结算。
据介绍，随着海南自贸区(港)建设，外来人口持续增多，包括“候鸟人群”在内，每年有逾百万人来琼度假、投资。全国医保国家异地结算系统上线之后，海南不断扩大异地定点医疗机构范围，异地就医直接结算覆盖人群从城镇职工参保群众扩至城乡居民参保群众，并将离休人员和灵活就业人员纳入跨省异地就医结算人群范围，每年有数万人受益。
另外，随着医药卫生体制不断深化，我国城乡基本医疗保险制度不断整合，医疗卫生服务体系发展迅速，医疗机构数量明显增加，特别是医养结合、“互联网+医疗”等新的医疗服务需求的快速涌现，医保定点管理工作面临着新形势新环境。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》关于建立管用高效的医保支付机制，创新医保协议管理和落实“放管服”精神要求，进一步促进定点医疗机构和零售药店管理的规范化、法治化，制定国家医疗保障局于2020年12月30日发布的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（以下统称“两定办法”）。
“两定办法”制定的出发点是满足人民群众的健康需求，目的是加强和规范医疗机构、零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。据统计，2019年全国约20万家医疗机构（不包括一体化管理的村卫生室）、39万家零售药店已经纳入医保定点，基本满足了参保人医疗和药品服务需求。
医疗机构和零售药店申请纳入医保定点的条件有哪些？我们采访到了三亚市医疗保障局医疗医药科科长蒙上雄：
蒙上雄：目前我省医保没有实施定点零售药店管理，仅实施定点医疗机构管理。申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下6个方面的基本条件：
（一）正式运营至少3个月；
（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
为落实“放管服”要求，医疗机构、零售药店正式运营3个月后即可申请定点，医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月。通过简化申请条件、优化评估流程、完善协商谈判机制，有助于扩大医疗资源供给，为群众提供更加适宜优质的医疗和药品服务。
另外，“两定办法”明确了定点医疗机构实行属地管理。医保经办机构或其委托的第三方机构对定点医疗机构开展绩效考核，加强对定点医疗机构、定点零售药店的事中事后监管。办法还对协议中止和解除的情形给出了明确的界定。
哪些情形下，医保经办机构有权中止或解除医保协议？
蒙上雄：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》对医保经办机构中止、解除定点医疗机构医保协议有明确规定，第一个处理措施是中止协议，有4个方面情形之一的，将中止医保协议：
（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；
（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；
（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；
（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
第二个处理措施是解除协议，有以下14个方面情形之一的，将解除医保协议：
（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；
（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；
（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；
（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；
（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；
（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；
（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；
（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的；
（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。
定点医保协议解除是指医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医保基金不再结算。其中，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》提出了14种解除协议的情形，主要围绕医保协议履行、加强医保管理、保障医保资金安全、依法执业和规范医疗服务行为等方面提出了具体情形。
国家医疗保障局、人力资源和社会保障部在2020年即将结束的最后两天，重磅公布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》，这次调整被成为是史上谈判药品数量最多，惠及领域最广的医保药品目录调整，可谓是给老百姓送上了新年大礼。今年3月1日起，海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行《2020年国家药品目录》的西药、中成药、中药饮片和国家谈判药品。
这次《2020年国家药品目录》调整，纳入调整范围的目录外药品的范围及数量有什么变化？
另外，医保药品目录调整增加了17种抗癌药和7种罕见药品，价格较高，对于一般家庭难以负担。这几类药品纳入医保后价格降低了不少，个别一线抗癌药降幅超过60%。同时本次调整还增加了17种抗癌药，包括一些新药及特效药。调整后的《2020年药品目录》内药品总数为2800种，其中西药1426种，中成药1374种，目录内中药饮片未作调整仍为892种。新目录将会在2021年3月1日开始实施，对于大家来说医保待遇将会越来越好。
《药品目录》中的药品都能报销吗
蒙上雄：在医保规定的起付线和封顶线之间的医疗费用，符合医保药品目录内的药品都能按规定进行报销。
本次调整还新增了17种抗癌药，抗癌药领域除了新增抗癌药外，还有什么变化？
蒙上雄：此次将执行的《2020年国家药品目录》中，在抗癌药领域的保障成为一大亮点。新版目录新增了17种抗癌药，其中包括仑伐替尼等新药好药。一些创新药、上市新药如抗癌药领域的免疫治疗药物等经谈判降价进入医保。2018年抗癌药谈判准入中的14种独家药品按规则进行了续约或再次谈判，平均降幅为14.95%，其中个别一线抗癌药降幅超过60%，目录内癌症用药的保障水平明显提升。同时，医保报销比例得到提高，取消了原来个人需要先自付10%再按我省乙类药品进行报销的规定，直接全额纳入乙类药品报销，提高和优化了参保人利益。
国家医保局成立以后，2018年、2019年、2020年连续三年对医保目录进行了调整，确立标准动态调整机制。从相隔8年到相隔1年，调整的节奏之快让业内很多人为之惊。这得益于国家医保局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法》，其中第十一条规定，国务院医疗保障行政部门建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次。可见，这种快节奏调整将会成为常态。通过动态调整医保药品目录实现了有进有出，能够及时将临床急需安全有效价格合理的药品调整目录，药品结构更加合理，用药质量和水平进一步提升。
（记者薛娇、吴莉莉）
主办：三亚市人民政府办公室开发维护：三亚市党政综合网络信息中心