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2021.01.26
5天150万人参保，“西湖益联保”继续温暖杭州人
规定病种有哪些？普通门诊能报吗？特药怎么报销？“西湖益联保”百问，权威解答看过来
2021-01-26
来自贵州六盘水的花先生是一名在杭州创业的新晋奶爸，“西湖益联保”上线第一天，他就给自己、爱人和孩子都投保了。花先生说，他本身就是做健康领域的创业项目，对商业补充医保比较了解，他对比过好多个类似的产品，“西湖益联保”受杭州市医保局指导、直通医保一站结算、突破医保目录高额保障等优势，是他特别看重的。
“说到底，'西湖益联保’也是杭州送给创业者的一份厚礼，像我这样没有杭州户口但有杭州医保的外地人也可以投保，创业就少了一个后顾之忧，可以放手去搏。”花先生说。
据了解，除了大量家庭参保，也有多家企业主动联系承保公司，咨询为员工集体参保的事情。一家企业负责人表示，每年都会给员工准备过年福利，今年正在准备的时候，刚好看到“西湖益联保”上线，觉得很不错，又征询了员工的意见，大家都认为送健康保障比送年货更有意义。
问：除了住院可以报销，普通门诊“西湖益联保”能不能报？
答：普通门诊不在报销范围内。需规定病种门诊，杭州市医保规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的管理范围。参保人所患病情是否符合规定病种，由医保中心进行审批后认定，就医时需要持规定病种专用病历。
问：保障三的特定肿瘤和危重症创新药品、耗材具体有哪些？
答：首批列入赔付范围的医保目录外特定肿瘤和危重症创新药品、耗材共有28项，主要用于治疗常见的肝癌、肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、淋巴瘤、白血病、脑瘤和肺动脉高压等重大疾病。（详见右表）
问：保障四的三种罕见病专项药品有哪些？
答：三种罕见病分别是：脊髓性肌萎缩症（简称SMA）、黏多糖贮积症IVA型和法布雷病（α-半乳糖苷酶A缺乏症），对应的专属特效药分别是：诺西那生钠注射液（渤健）、唯铭赞（BioMarin制药-依洛硫酸酯酶α注射液）、瑞普佳（武田-阿加糖酶α）。这三种罕见病及其特效药均不在浙江省医保目录内，“西湖益联保”将它们列入赔付范围，起付线1万元，给付比例60%，赔付上限10万元。
问：28种创新药品、耗材和3种罕见病专项用药如何理赔？
问：我已经买了其他商业补充医疗保险，再买“西湖益联保”可以重复理赔吗？
答：本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗，工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付金额不超过参保人实际支出的医疗费用。西湖益联保的起付线及未赔付金额可由其他商业补充医疗保险再进行补充，具体产品责任需咨询所承保的保险公司。
问：“西湖益联保”是只能在大医院使用，还是在社区医院也可以使用？
答：在杭州市基本医疗保险定点医疗机构均可使用。
问：医保交在广州，已退休，办理了异地医疗结算备案在杭州，也生活在杭州，能买“西湖益联保”吗？
答：不能。可以购买广州医保指导的当地商业补充医疗保险，如“穗岁康”，1月31日缴费截止。
问：我有淳安农保，买“西湖益联保”是不是自负比例会更高？
答：根据杭州市医保政策，大病保险的各类人群起付线略有差异，但其赔付比例均一致。
问：先通过支付宝自付投保，后又通过医保付费也投保了，自付的可以退吗？怎么退？
问：请问，是只要住院达到起付线就可以报销，还是要特定大病住院才行？
答：不需要特定大病，“西湖益联保”保障责任一“大病保险补充医疗保障”与基本医疗保险大病保险起付线保持一致。杭州市医保大病保险起付标准，持证人员7500元，退休人员1.3万元，其他参保人员2.5万元。浙江省本级职工（含退休等）参保人起付线均为2.5万元，经民政认定救助人员起付线1.25万元。
问：起付线是每年单独计算，次年清零重新计算吗？
答：是的，每个保险年度重新计算。
问：首次参保选了支付宝支付，后续续保时可以更改为医保个人账户余额支付吗？
答：可以。
问：女儿在国外读研，今年6月份就毕业回杭州，现在可以买吗？
问：不会用智能手机的老年人如何用自己的医保个人历年账户余额购买？
答：可到就近的保险公司服务网点、医保服务窗口或街道（乡镇）服务点购买，或者由子女代为购买。
问：已经买了“西湖益联宝”，什么时候给我凭据呢？
问：一站式结算是医院住院结算的时候直接减掉吗，还是打到个人账户里？（住院发生费用后要去哪里报销？）
答：“西湖益联保”后续逐步实现医保信息系统接通，符合一站式理赔的医疗费用执行出院等刷卡“一站式”理赔结算，即出院时通过医保系统直接结算报销,无需通过个人账户，也不需要向保险公司申请办理报销。
问：请问，丙类药可不可以报销？
答：西湖益联保责任二中主要保障的就是住院和规定病种门诊在治疗期间在治疗医院（不含药店购买）发生的合理治疗所需的医保目录外具有国药准字、国药进字的药品费用（已列入负面清单或单价超过5000元且未进商业谈判的药品不纳入此项保障责任）。
答：创新药品和耗材等理赔直付在参缴期3月31日后执行，在参缴期间发生自购药的参照零星报销执行，即：到承保公司公布的服务网点专设窗口进行办理。现阶段，共保体已在协调尽快推出创新药品和耗材等用药前审核渠道，参保人在全市50多家指定药店购买前可由药店协助申请审核。
问：我是在杭州退休的，办了医保驻外手续（上海）。在上海住院发生的费用现在可以用杭州医保卡结算。如果参保了，在上海是否也可以一站式结算？