作者徐峰是糖医生联合创始人，他是互联网医疗罕见的复合型人才，观点全面而具体，主要从实战出发，所以特别值得大伙学习和辩论，并多批评指正，共同进步。
一、慢病管理的现状
1、医保所面临的问题
面对不断增长的慢病医疗费用，我们的社会做好应对措施吗？我们的医保体系一直是以保大病、保住院为主，这种模式应对慢病爆发式的增长，显得无能为力，只能消积应对。从最新刚结束的两会来看，保大病、解决因病致贫的问题，依然在“十三五”规划中占有着举足轻重的地位。
目前的医保体系下，住院报销比例高，门诊报销比例低甚至不保，而用于慢病管理与健康预防方面的费用医保根本不管。在这种情况下，会出现两个极端现象，一是为了追求高报销比，小病大治，没啥大问题也要住院；第二种就是小病不治、不防，等着成了大病再住院。这两种现象都造成了医保资金的大量消耗。
医保在近些年为了控制医疗费用的过快增长，也想了很办法。例如，规定每个医院的社保额度，一家医院一年1亿，超过不报销，很多医院一到了年底，一看1亿额度用光了，就不办理医保报销的住院、不开医保报销的处方了，造成一些真正需要医治的患者无法及时就医。后来医保对于一些慢性病，推出了按人头付费的试点，比如要求患者和医院签约，签约后一年总费用控制在1万元，超过部分医院承担，如果结余，则收入归医院，按人头付费并没有具体考虑每个病人的情况，因此一方面医院可能希望与病性较轻的患者签约，另一方面由于慢病患者缺少有效的院外慢病管理，其一年的医疗费用依然无法得到有效的控制。
最近医保在推进的控制药占比的方案（例如药占比必需控制在30%以下），也是值得深思，其政策出台目的是为了破解以药养医的困局，加速离药分离。不过医院可以通过多做检查来规避这条规则。因为本质原因还是医生的工作价值被低估，因此医院只能靠多做检查或是多开药来解决收入问题。
2、各方利益的博弈
3、慢病管理与医保、医院的目标存在差异
我们通常定度的慢病管理的三个阶段是指无病预防、早发现早治疗、治病防残。而我们的医保与医院服务都是建立的治疗这个过程之上，预防与早发现这个环节无论是医保还是医院都无直接的利益驱动，因此是否有可能利用经济杠杆促进现有的医疗体系积极的参与慢病管理呢？我个人认为短期内希望不大。因为这与医院与医保的目标不一致。慢病管理体系比现有的医疗体系更加复杂，慢病管理却又离不开医疗体系的参与，但是现有的医疗体系无法满足慢病管理的全过程。
4、慢病管理必需下基层
2015国务院印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，2015年重点做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作。基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
从政策的方向来说，这无疑正确的，政治正确，但是基层的实际情况即也不容乐观，缺医少药、信息收集难、人才缺乏，基层动力不足……，我们是否可以考虑依托移动医疗的慢病管理平台来解决这些问题呢？这些做的都是医疗资源的增量供给，可以减少国家的投入，因此从国家的角度来说，并不存在利益冲突，因此慢病管理也一下成为了各家移动医疗公司的香馍馍，除了像糖医生这样的垂直平台之外，丁香园、春雨、平安好医生等大平台也宣布杀入其中慢病管理淘金。
二、以互联网+为核心，构建慢病管理体系
之前我写的标题是重构慢病管理体系，但是经过仔细的研究之后，我认为我国目前还没有一套成形的慢病管理体系，因而谈不上是重构，整个就是新建一套慢病管理体系。
1、通过互联网+构建跨体系的个人健康档案体系
我们通常所说的个人健康档案是一个相当大的概念，其中包医院的病历、化验信息、体检机构的体检数据，健康管理机构的健康档案，以及各种智能硬件采集上来的健康数据。
我们是否有可能凭借互联网+将以上信息汇集到一起，形成一套“可延续”、“可转移”的个人健康档案，这样才有可能让慢病管理实现各系统之间的无缝配合衔接。
2、智能硬件普及
通过互联网+智能硬件，我们可以方便的对患者的各项健康数据进行收集、存储、分析、传输，大大简化基层慢病管理工作，提高基层数据化决策水平。随着智能硬件的发展，数据的采集将更加方便，数据的准确度将大大提高。
3、以互联网+构建分级诊疗，优化配置医疗资源
目前我国所谓的看病难，看病贵的问题，本质上不是医疗资源不足，而是因为医疗资源分布不均造成的。我们可以通过互联网+让优质医疗资源下沉，实现基层医生与上级医院之间的双向转诊，将慢病管理落实到社区。
4、通过互联网+解决基层缺医少药问题，慢病管理才能下沉到基层
我们可以通过互联网+让医生实现多点执业、在线远程咨询，为医生提供知识教育、临床辅助决策，通过医药电商将慢病药物直接配送到患者家里，由营养师、健康师在互联网提供营养与运动解决方案，最后引导用户在基层医院做好定期检查，完成整个慢病管理下沉到基层的过程。这里我还想强调一下，通过医药电商解决慢病用药，是比较完美的搭配，因为慢病用户变化少，复购率高。比起感冒发药这种一次用药来说，慢病用药更适合医药电商。
5、医保理念的转变
上世纪70年代美国发布的HMO法案，其核心内容是医疗保险机构通过对其医疗保险客户（包括疾病患者或高危人群）开展系统的健康管理，达到有效控制疾病的发生或发展，显著降低出险概率和实际医疗支出，从而减少医疗保险赔付损失的目的。HMO法案实现了美国健康保险行业由传统的“被动支付型”向“主动管理型”的华丽转身。
美国医改：“管理式医疗（ManagedCare）”、“疾病管理（DiseaseManagement）”，奥巴马医改将“促进和加强预防保健性的公共医疗”作为医改的核心内容之一，期望通过全面预防保健降低或延缓医疗费用过快增长。
6、多方面、立体协作，共同构健慢病管理体系
整个慢病管理体系涉及到各方面资源的整合，因此离不开社会资源的广泛配合，在这个体系之外，医院负责院内的慢病治疗、检查，互联网企业负责组织社会资源提供院外的慢病预防管理教育工作，商保、社保负责提供支付。
7、通过互联网+嫁接医疗服务和健康保险
通过互联网+形成个人健康档案之后，我们就可以通过大数据的计算，为患者提供健康评价、疾病预测、健康改善建议等，当患者病情变化需要对接医疗服务时，由互联网+为医疗机构提供诊前建议，在医疗服务完成之后，继续通过互联网+完善诊后慢病管理。在这套体系之下，无论是商保还是社保都可以有充份的数据与手段进行精算与控费。
写在最后的体会
1、变革与创新需要外力
原有的医疗体系并不适应慢病管理的需要，慢病管理体系在我国存在大片空白区，原有体系的变革与创新是艰难与痛苦的，并且转型的代价是高昂的，最后的效率还可能是低下的，不如借助互联网+在原有体系之上构建一套高效的慢病管理体系。
2、AlphaGo告诉我们，不要轻视人工AI
注：本文根据糖医生联合创始人徐锋在2016年(第三届)“互联网+医疗”健康峰会上的发言编辑整理面成。