大学生城镇居民医疗保险参保人员《慢性病待遇资格》申请表
编号：
参保大学生填写
学生证号：姓名：性别：出生年月：
院系:专业、班级:医保号：
所选一家公立定点医疗机构名称：
可申报病种
□肺结核活动期、□精神分裂症、□情感性精神障碍、□神经症、□癫痫、□糖尿病、□冠心病、□慢性肺源性心脏病、□慢性心功能不全、□高血压病（极高危）、□脑出血及脑梗塞恢复期、□前列腺增生、□帕金森氏病（帕金森氏综合症）、□支气管哮喘、□慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、□原发性血小板减少性紫癜、□重症肌无力、□类风湿性关节炎、□硬皮病、□干燥综合症、□运动神经元病、□肝豆状核变性Ⅱ□系统性红斑狼疮、□股骨头坏死、□恶性肿瘤非放化疗
学院意见
审批意见
校医院
年月日
申报须知：
一、安庆市大学生城镇居民医疗保险参保人员，患有可申报病种一栏中所列出的疾病时，可填写此表申请慢性病待遇资格。
二、填写字迹需端正、清晰，所填内容需客观、真实、完整。
三、参保人员在所申报的病种前的□处打√以表示所申报的病种；
四、申报时参保人员需携带学生证、大学生城镇居民医疗保险参保人员《慢性病补助》申请表及真实有效的临床资料。
五、临床资料需包括以下内容，1、诊断依据：二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2、既往治疗情况：既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3、目前情况及下一步的治疗方案：近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。
六、参保人员一经申报，无论通过与否，本申请表均留校医院存档。
安庆市慢性病定点医疗机构、定点零售药店一览表
类别
序号
名称
慢性病定点医疗机构
1
安庆市立医院
2
安庆市第一人民医院
3
安庆市第二人民医院
4
安庆市第三人民医院
5
安庆市第四人民医院
6
安庆市第六人民医院（安庆市精神病院）
7
安庆市第八人民医院（原郊区医院）
8
安庆市中医院
9
海军安庆医院
10
安庆市宜城医院（原石化医院）
11
安庆市纺织医院
12
安庆市大观区人民医院
13
博爱红十字会医院
14
何氏骨伤科医院
15
安庆中西医结合医院
16
安庆市皖河医院
17
安庆市大观区沿河医院
18
安庆市协和医院
19
安庆市工人医院
20
安庆市宜秀区第二人民医院
21
安庆市宜秀区杨桥中心卫生院
22
安庆市宜秀区罗龄镇卫生院
23
安庆市疾病预防控制中心
慢性病定点零售药店
华氏大药房人民路分店
华氏大药房四方城分店
安庆大药房中心店
安庆大药房平安分店
安庆医药站有限公司恒生药房
安徽丰源大药房连锁有限公司龙山路连锁店
安徽丰源大药房连锁有限公司百货大楼连锁店
新华大药房
安庆市开发区平安药房
永祥大药房
此表可在校医院领取，下载（请双面打印在一张纸上）。
安庆师范大学校医院联系地址：安徽安庆师范大学龙山校区邮政编码：246133