在本主险合同保险期间内,我们承担如下保险责任:
2.2.1等待期除另有约定外,自本主险合同保险期间开始日起90天内(含第90天)为等待期。被保险人在投保后至等待期结束前罹患本主险合同所定义的恶性肿瘤或原位癌的,我们不承担保险责任,本主险合同将终止,我们会向您无息退还本主险合同的所有保险费。
以下情形,无等待期:
根据本条款1.7条的约定获得新的保险合同并经我们审核免除被保险人的等待期的。
2.2.2恶性肿瘤本主险合同所称的“恶性肿瘤”应当符合以下两种定义之一:
1.恶性肿瘤--重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,WorldHealthOrganization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤--重度”,不在保障范围内:
(1)ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:
a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;
(2)TNM分期6为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;
(3)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
(5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(6)相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
(7)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
2.恶性肿瘤--轻度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,WorldHealthOrganization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴,但不在“恶性肿瘤-重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一:
(1)TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌;
(2)TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌;
(3)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
(4)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(5)相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
(6)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%)的神经内分泌肿瘤。
下列疾病不属于“恶性肿瘤--轻度”,不在保障范围内:
ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:
b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等。
2.2.3原位癌原位癌指恶性细胞局限于上皮内但尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。理赔时须提交由病理科专科医生签署的固定活组织病理学检查报告和由专科医生签署的临床诊断及治疗报告,仅凭细胞学检查结果的临床诊断将不被接受。癌前病变、宫颈上皮内瘤样病变CIN-1,CIN-2,重度不典型增生但非原位癌、感染艾滋病毒或患艾滋病期间所患极早期恶性肿瘤或恶性病变不在本保障范围之内。对被保险人所患癌症在被诊时已经超越原位癌阶段者,不在本保障范围之内。
2.2.4恶性肿瘤及原位
癌确诊费用医疗
保险金
在本主险合同保险期间内,被保险人在等待期后自其出生以来经我们认可的医院的专科医生确诊初次罹患符合本主险合同定义的恶性肿瘤或原位癌,对于其确诊之日前0日内在医院门诊部门、急诊部门或在住院期间发生的必须由被保险人个人自行承担的合理且必要的医生诊疗费、检查检验费和药品费,我们依据.2.8条的保险金计算方法结合补偿原则在恶性肿瘤及原位癌确诊费用医疗保险金赔付限额内赔付保险金。
2.2.5恶性肿瘤及原位
癌治疗费用医疗
在本主险合同保险期间内,被保险人在等待期后自其出生以来经我们认可的医院的专科医生确诊初次罹患符合本主险合同定义的恶性肿瘤或原位癌,对于其确诊之日后在医院对其经确诊的恶性肿瘤或原位癌进行治疗产生如下医疗费用的,我们依据下列约定在恶性肿瘤及原位癌治疗费用医疗保险金赔付限额内赔付保险金。
1.住院医疗保险金
被保险人因在等待期后初次罹患符合本主险合同定义的恶性肿瘤或原位癌,经医院诊断必须住院治疗的,对于被保险人在住院期间发生的必须由被保险人个人自行承担的合理且必要的床位费、陪床费、重症监护室床位费、膳食费、护理费、治疗费、检查检验费、药品费、中草药药品费
18、医疗器械使用费、医生诊疗费、手术费和转院救护车使用费,我们依据.2.8条的保险金计算方法结合补偿原则在恶性肿瘤及原位癌治疗费用医疗保险金赔付限额内赔付住院医疗保险金。
2.指定门诊急诊医疗保险金
被保险人因在等待期后初次罹患符合本主险合同定义的恶性肿瘤或原位癌,经医院诊断必须在医院门诊部门或急诊部门对其经确诊的恶性肿瘤或原位癌进行肿瘤化学疗法、肿瘤放射疗法、肿瘤靶向疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤免疫疗法所发生的合理且必要的门诊急诊医疗费用,我们依据.2.8条的保险金计算方法结合补偿原则在恶性肿瘤及原位癌治疗费用医疗保险金赔付限额内赔付指定门诊急诊医疗保险金。
3.门诊急诊医疗保险金
如果您选择投保计划一,我们仅承担以下“(1)普通部门诊急诊医疗费用”范围内的医疗费用。如果您选择投保计划二,我们同时承担以下“(1)普通部门诊急诊医疗费用”与“(2)住院前后特需部门诊急诊医疗费用”范围内的医疗费用。
(2)住院前后特需部门诊急诊医疗费用:被保险人因在等待期后初次罹患符合本主险合同定义的恶性肿瘤或原位癌,在确诊之日后经医院诊断必须住院治疗的,对于其在住院前30日(含住院当日,以住院病历或出院小结为准)和出院后30日(含出院当日,以住院病历或出院小结为准)内在医院特需部门诊部门或急诊部门,与本次住院相同原因而发生的,必须由被保险人个人自行承担的门诊急诊医疗费用。我们依据2.2.8条的保险金计算方法结合补偿原则在恶性肿瘤及原位癌治疗费用医疗保险金赔付限额内赔付门诊急诊医疗保险金。
门诊急诊医疗保险金不包括上述第2项所列明的指定门诊急诊医疗保险金范围内的门诊急诊医疗。
2.2.6院外恶性肿瘤特
定药品费用医疗
被保险人在等待期满后经我们认可的医院的专科医生确诊初次罹患符合本主险合同定义的恶性肿瘤或原位癌的,对于其用于治疗该恶性肿瘤或原位癌而产生的合理且必要的,满足以下条件的特定药品与医疗器械费用,我们依据2.2.8条的保险金计算方法结合补偿原则在院外恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金赔付限额内赔付保险金;
1.特定药品的处方必须是由医院专科医生开具的且处方药量不超过30天;
2.药品处方开具的特定药品与医疗器械必须是被保险人当前治疗所必备的且必须与国家药品监督管理机构批准的该药品说明书与医疗器械说明书中所列明的适应症相符合;
3.购买药品前,使用药品的处方必须经我们的药品处方审核并按本主险合同约定的流程购药;
4.药品处方开具的特定药品与医疗器械属于本主险合同指定的药品目录;
5.药品处方开具的特定药品与医疗器械必须自我们指定或认可的药店购买,且购买票据必须出自我们指定或认可的药店;
本主险合同所称的处方,是指由专科医生在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书,包括医疗机构病区用药医嘱单。
保险金将由我们与指定药店直接结算,属于本主险合同保险责任范围内的费用,被保险人无需支付该部分费用且不应向我们申请该部分保险金的支付。
2.2.7质子重离子医疗
被保险人在等待期满后经我们认可的医院的专科医生确诊初次罹患符合本主险合同定义的恶性肿瘤或原位癌的,对于其在本主险合同指定的医疗机构接受质子束放疗、重离子束放疗(如碳离子放疗)和中子束放疗时发生的必须由被保险人个人自行承担的合理且必要的床位费、陪床费、重症监护室床位费、膳食费、护理费、治疗费、检查检验费、药品费、医疗器械使用费、医生诊疗费、手术费和转院救护车使用费,我们依据2.2.8条的保险金计算方法结合补偿原则在质子重离子医疗保险金赔付限额内赔付保险金。
2.2.8保险金计算方法我们赔付的保险金数额=医院收取的被保险人个人自行承担的保险责任范围内的医疗费用×赔付比例
2.2.9赔付限额对于上述各项保险责任,被保险人不论一次或多次进行治疗,我们均按上述约定赔付保险金。但各项保险金保险责任的累计赔付金额以不超过各对应项的保险金赔付限额为限,各项保险金保险责任的累计赔付金额达到其对应项的限额时,我们对被保险人的该项保险金赔付责任终止。
各项保险金赔付金额达到约定的保险金总赔付限额时,本主险合同终止。
2.3补偿原则若被保险人已从其他途径(包括基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、工作单位、第三方侵权责任人(包含法人)或本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿的,我们将按上述约定计算并赔付保险金,且最高赔付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。
因下列情形之一导致被保险人罹患恶性肿瘤或原位癌,或在治疗恶性肿瘤或原位癌的过程中发生下列原因造成的医疗费,我们不承担赔付保险金的责任:
(1)您对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意自杀或自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)被保险人殴斗、醉酒、主动吸食或注射毒品;
(4)核爆炸、核辐射与核污染、战争、军事冲突、恐怖袭击、暴乱或武装叛乱;
(5)精神和行为障碍治疗以及各种医疗咨询和健康预测:如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)31确定的精神和行为障碍以外的一般
心理问题,如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等);
(6)各类医疗鉴定,包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、遗传
基因鉴定费用;
(7)遗传性疾病和先天性畸形、变形或染色体异常;
(8)既往症及保险合同特别约定的除外情形所导致的恶性肿瘤或原位癌;
(9)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患疾病;
(10)体检、疗养、视力矫正手术、斜视矫正手术、非意外事故所致的整容手术、各种美容整形项目,包括但不限于皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗、良性皮肤损害(雀斑、老年斑、痣、疣等)的治疗和去除。对上肢肘关节远端及面部静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕治疗和去除。纹身去除、皮肤变色的治疗或手术。激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸以及各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目,包括但不限于平足及各种非功能性整容、整形和矫形手术费用。各种健美治疗项目,如营养、减肥、增胖、增高及胃减容术(包括但不限于:可调节式束带手术、袖状胃切除手术、胃旁路手术、胃内水囊手术、胃肠转流术);
(11)冒名住院、被保险人未到达医院就诊即代诊、不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院(从医院确定可以出院之日起);
(12)被保险人接受实验性治疗(未经科学或医学认可的医疗);
(13)被保险人从事本主险合同所附《特殊职业类别表》中的职业。