1、建立补充医疗保险制度的背景是什么？
党和政府历来重视人民健康和医疗保障问题。党的十八大提出了“建立更加公平和可持续发展的社会保障体系”的目标要求；今年8月份召开的全国卫生与健康大会确立“把人民健康放在优先发展的战略地位”；国家《“十三五”规划纲要》、《“健康中国2030”规划纲要》、《国务院医药卫生体制改革2016年重点任务》等重要文件提出，“鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险”；2016年《市委工作要点》要求“加快惠民医保体系建设”，2016年《政府工作报告》提出“建立完善补充医疗保险制度”。这就要求我们在巩固社会基本医疗保险已经取得的重要成果的基础上，着眼于解决就医保障这一重要民生问题做好制度创新，使广大人民群众享受到更加高效和可持续的健康保障。这是建立补充医保制度的基本背景。
2、就我市来讲，建立补充医保有哪些必要性？
近年来，我市社会医疗保险制度不断发展完善，较早完成了“三险合一”城乡统筹模式，率先构建了长期医疗护理保险制度，全市参保总人数达到810余万人。按照“建立更加公平和可持续发展的社会保障体系”的目标要求，我市还面临一些实际问题，比如人口老龄化加剧、医疗费用持续增长、医疗服务价格多次调增、医院总床位持续扩张以及人民群众对医疗需求刚性增长等因素，导致医保基金支付压力持续加大。同时，原来实行的医保大病救助制度虽然在一定程度上解决了部分重特大疾病患者的保障问题，但仅靠单一的财政支持将难以为继，且不符合社会保险统筹互济的基本原则，一些重大疾病必需的高值高效特殊药品和医用耗材难以及时纳入保障范围，群众因病致贫、因病返贫现象难以根本遏制。另外，其他一些补充保障项目，存在制度分散、重复保障等现象，亟需建立统一的补充医疗保险制度。
3、建立补充医疗保险制度的意义是什么？
从制度建设层面上讲，补充医疗保险作为基本医疗保险和大病医疗保险的补充与延伸，是多层次医疗保障体系的重要组成部分，可以有效破解基本医疗保险制度运行中存在的障碍和困难，有利于促进由支付保障向服务保障和资源配置转变，形成更高层次的保障体系。从群众需求角度上讲，补充医保制度重点解决基本医疗保险难以解决的临床必需、疗效精准的贵重药品、医用耗材，切实解决群众有病不敢医、有药不敢用的切肤之痛，有利于缓解重特大疾病患者的就医压力，提高生活生存质量。从社会建设角度上讲，补充医保制度的建立，对打造健康城市和宜居幸福城市，推进社会保障供给侧改革，满足广大人民群众不断增长的医疗保障需求，增强人民群众对改革成果的获得感和幸福感，具有重要意义。
4、全民补充医疗保险的覆盖范围是什么？
5、全民补充医疗保险为什么要设立等待期？
与其他地区相比，青岛市社会医疗保险的待遇水平相对较高，其中，全民补充医疗保险（原医保大病救助）制度的设计，更是全国其他地区所没有的。这样一来，难免会出现一定的“医保移民”现象，特别是随着户籍转移制度的更加宽松，这种现象逐步增多，我们在日常管理过程中也有所发现。如果放任这种现象发生，不仅不符合社会保险权利义务对待的基本原则，对青岛当地城乡职工居民的利益也是一种侵害。因此，设定待遇等待期是为了在一定程度上避免和减少投机参保风险，这也是保险制度设计的一个惯例。
6、补充医疗保险的待遇等待期是怎样设定的？
为了不增加财政负担，增强基金的可持续性，全民补充医疗保险基金通过多元化筹资等方式进行筹集。一是原大病医疗救助资金，仍按照235号政府令的规定，由市本级和各区（市）两级财政按1：1比例分担。二是个人缴费，按照权利义务对等和以收定支的原则，2017年全体参保人暂按每人每年20元的标准缴纳补充医疗保险费，既体现个人义务又不加重缴费负担。这个缴费义务不需要个人单独履行，而是由社会保险经办机构从职工医保个人账户增加的部分中划转，从居民医保已缴纳的医疗保险费中划转。三是职工医保个人账户资金增值部分，主要包括个人医保账户利息保值增值部分。上述三项资金，每年可筹集的资金量大大增加，保障能力大幅度提高。另外，还从基本医疗保险历年累计结余中提取了补充医保储备金。全民补充医疗保险基金的筹集标准和渠道，根据基金使用情况由人力资源社会保障部门会同财政部门适时调整。
8、全民补充医疗保险主要保障哪些内容？
由于全民补充医疗保险基金主要来自财政、个人及其他筹集渠道，因此在保障内容上将重点保障基本医疗保险目录范围之外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料，以及依托医保定点的专业化检验中心、影像中心、远程会诊中心、手术中心、化疗中心、透析中心等实施的精准诊疗项目等。市人力资源社会保障部门将制定《青岛市补充医疗保险特殊药品和特殊医用耗材及精准诊疗项目目录》，有关保障项目将在专家论证、谈判准入的基础上纳入目录。纳入补充医疗保险支付范围，实行常态化的增补、替换和拓展，扩大受益病种和人群。
9、目前纳入全民补充医保保障范围的项目有多少个？
针对一些重特大疾病、灾难性疾病以及部分罕见病，目前精准有效的治疗药物或医用耗材，往往价格昂贵，二三万元的单价和几十万元的总费用让病人望而却步，但基本医保无法纳入支付报销。补充医保制度的建立，恰好缓解了压在病人身上的这一切肤之痛，目前我市纳入保障的特殊药品和耗材已由最初的9个逐步扩展到了35个，包括恶性肿瘤靶向药物、罕见病特效药物等32个，用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3个。可以说，我市纳入保障的特殊药品和耗材的品种、数量和覆盖病种之多居全国之最，随着补充医保基金盘子的扩大，下一步还要探讨将更多的精准药品、耗材及高血压糖尿病等慢病精准诊疗项目纳入保障范围。
10、全民补充医疗保险目前确定的35个项目具体是哪些？
全民补充医保现行特药特材目录
序号
药品名称
商品名
规格
剂型
厂家
适应症
1
达沙替尼片
施达赛
20mg*60片/盒
片剂
百时美施贵宝
慢性髓细胞白血病
2
曲妥珠单抗注射液
赫赛汀
440mg/瓶/盒
注射剂
上海罗氏制药
早期乳腺癌
3
盐酸埃克替尼片
凯美纳
125mg*21片/盒
浙江贝达药业
非小细胞肺癌
4
吉非替尼
易瑞沙
250mg*10片/盒
阿斯利康制药
5
盐酸厄洛替尼片
特罗凯
150mg*7片/盒
6
苹果酸舒尼替尼胶囊
索坦
12.5mg*28粒/盒
胶囊
美国辉瑞
肾细胞癌、胃肠间质瘤、胰腺神经内分泌瘤
7
盐酸沙丙蝶呤片
科望
100mg*30片/盒
默克雪兰诺
四氢生物蝶呤缺乏症
8
注射用醋酸兰瑞肽
索马杜林
40mg/支/盒
法国博福-益普生(天津)制药
肢端肥大症
9
注射用重组人干扰素
倍泰龙
300ug*5支/盒
德国拜耳医药
多发性硬化
10
波生坦片
全可利
125mg*56片/盒
瑞士爱可泰隆
原发性肺动脉高压
11
甲磺酸伊马替尼片
格列卫
100mg*60片/盒
上海诺华
慢性髓性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤
12
西妥昔单抗注射液
爱必妥
100mg：20ml/瓶/盒
晚期结直肠癌
13
克唑替尼胶囊
赛可瑞
250mg*60粒/盒；200mg*60粒/盒
辉瑞制药
14
重组人血管内皮抑制素
恩度
15mg：3ml/支/盒
先声药业
15
硼替佐米
万珂
3.5mg/瓶/盒
西安杨森
多发性骨髓瘤、套细胞淋巴瘤
16
培门冬酶
艾阳
5ml：3750IU/支/盒
江苏恒瑞
儿童急性淋巴细胞性白血病
17
依那西普
恩利
25mg/支
辉瑞
类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）
18
重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白
益赛普
25mg/支/盒
中信国建
19
阿达木单抗
修美乐
40mg:0.8ml/支/盒
艾伯维
20
英夫利西单抗
类克
100mg/瓶/盒
杨森
类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）、克罗恩病
21
艾拉莫德片
艾得辛
25mg/片,14片/盒
类风湿关节炎（RA）
22
伊米苷酶
思而赞
400IU/瓶/盒
赛诺菲(中国)
戈谢氏病
23
重组人凝血因子IX
贝赋
250IU/瓶/盒
血友病
24
碳酸镧
福斯利诺
500mg/片,20片/盒
费森
高磷血症
25
达沙替尼片(依尼舒)
依尼舒
20mg/片，7片/盒
正大天晴药业
慢性髓性粒细胞白血病
50mg/片，7片/盒
26
来那度胺胶囊
瑞复美
10mg/粒，21粒/盒
胶囊剂
华润国康
多发性骨髓瘤
25mg/粒，21粒/盒
27
碳酸司维拉姆片
诺维乐
800mg/片，30片/瓶
赛诺菲
28
贝伐珠单抗注射液
安维汀
100mg(4ml)/瓶，1瓶/盒
29
氟维司群注射液
芙仕得
5ml:0.25g/支
阿斯利康
晚期乳腺癌
30
甲磺酸阿帕替尼片
艾坦
0.25g/片，10片/板/盒
晚期胃腺癌
31
尼妥珠单抗注射液
泰欣生
50mg/瓶（10ml）
百泰生物
EGFR基因检测阳性鼻咽癌
32
特立帕肽注射液
复泰奥
20μg:80μl,2.4ml/支
礼来
严重骨质疏松骨折
33
Paradigm722胰岛素泵
722实时动态胰岛素泵系统
美敦力
I型糖尿病
34
脑深部电刺激疗法刺激器
美敦力Activa®SC脑深部电刺激疗法产品组套
帕金森病
35
脑深部电刺激系统
单通道植入式脑深部电刺激脉冲发生器套件G101A+植入式脑深部电刺激延伸导线套件E202+植入式脑深部电刺激电极导线套件L301/L302
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11、青岛市全民补充医保的保障待遇较高，主要表现在哪些方面？
12、全民补充医疗保险如何体现对弱势群体的照顾？
我们都知道，对一个家庭来讲，最为担心的是重特大疾病和灾难性疾病带来的巨大经济压力。特别是对低收入群体来讲，疾病使他们的生活雪上加霜，他们往往面临着有病不敢医、有药不敢用的困境。我市补充医保制度的本身就具有精准保障、扶弱济困的社会意义。之所以说是“精准保障”，是因为我们谈判遴选的特殊药品和医用耗材，具备靶向治疗、疗效确切的精准特点，能够有效提高患者的生存质量，并且不会在临床上出现“滥用”，从而使有限的资金真正用在刀刃上；之所以说是“扶弱济困”，是因为我们重点针对的是重特大疾病患者这一经济压力特别巨大的群体，用补充医保这种统筹共济的制度安排，使他们的经济压力得到缓解。其中，对于抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘等弱势群体，我们除了在医疗保险费的缴纳方面给予减免外，还在大额医疗费的保障上取消上述5万元报销“门槛”，直接进入报销程序，大大减轻了他们的经济负担。
13、哪些项目不能被纳入全民补充医保保障范围？
14、参保人如何申请特药特材保障待遇？
15、社会保险经办机构如何进行核准与评估？
市社会保险经办机构对符合条件的参保患者即时核准，并将核准信息录入医疗保险信息管理系统。特药、特材及精准诊疗项目待遇资格自核准日起生效。参保患者因抢救生命临床急需使用特材、精准诊疗项目的，须在使用后3个工作日内补办待遇资格申请手续。
特药、特材及精准诊疗项目待遇资格核准后，市社会保险经办机构可要求参保患者提供由责任医师出具的临床评估意见及复查材料等。对再评估不符合要求、达不到临床适用标准或无正当理由拒不参加临床再评估（复查）的参保患者，市社会保险经办机构应终止其特药、特材及精准诊疗项目待遇资格。
全民补充医疗保险对符合规定、通过核准、评估的参保患者使用《全民补充医疗保险目录》内项目，最高支付限额内费用按规定比例给予报销。
16、全民补充医疗保险大额保障待遇资格还需要申请吗？
18、什么资质的医药机构可以提供特药、特材及精准诊疗项目的指导服务？接诊、处方等方面有哪些要求？
需使用特药、特材及精准诊疗项目的参保患者，应选择其责任医师所在医院作为定点医院，接受其提供的临床诊治服务。
19、参保患者是否可以自行购买特药特材？
建立特药、特材定点取药制度。参保患者应在具备供药条件的特供药店中，选择一家作为其定点特供药店，一个医疗年度内原则上不予变更。定点特供药店发生供药中断、地址变更、停止营业等特殊情况的，由参保患者向市社会保险经办机构提出变更申请，市社会保险经办机构按规定予以变更，参保患者原定点和新定点的特供药店应配合做好审核、结算、慈善援助等业务交接工作。特药、特材的供应由供应商与特供药店按照市场规则确定。特药、特材的特供管理制度，按照市人力资源和社会保障部门有关规定实施。
20、参保患者使用特药特材到哪里进行结算报销？
各定点医疗机构应按医疗保险管理规定，将参保患者在本定点医疗机构医嘱发生的所有医疗费用信息，录入医疗保险信息管理系统。参保患者使用特药、特材费用在特供药店实行即时结算。特药、特材救助不设立救助起付线。
21、哪些群体可以参加团体补充医疗保险？是强制参加吗？
团体补充医疗保险主要面向各类用人单位，以及老年居民、少年儿童、工会会员等群体，在参加青岛市社会医疗保险和全民补充医疗保险的基础上，鼓励有条件的单位或社会群体，以自愿的方式参加团体补充医疗保险。目前已经实施或即将实施的具备团体补充医保性质的制度主要包括，工会负责的职工互助计划、民政部门的老年意外伤害、教育部门的学前儿童意外伤害、公务员医疗补助、保健对象补助办法等，另外有关区市也开展了一些区域性的团体补充保险项目，部分有条件的企业在商业保险公司投缴了团体补充险。与全民补充医疗保险不同，团体补充医疗保险主要体现企业、团体的自我意愿，不搞强制参保，特别是在经济发展新常态下，允许企业、团体充分考虑自身经营状况，既要满足职工及个人的保障需求，又要量力而行。
22、推动团体补充医疗保险有哪些设想？
根据235号政府令的要求，大力推动企业补充医疗保险的建立实施，利用好税收优惠政策，激发企业建立补充医疗保险的积极性。对按工资总额5%以内缴纳的补充医疗保险费，列入企业成本，并确定相应的待遇标准。企业补充医疗保险将充分考虑商业保险公司的产品开发、服务保障等能力，结合企业参保意愿、经济状况等确定费率、待遇等关键环节，不搞一刀切。对现有分散的（包括由政府投入的）各类补充性质的保障项目，逐步纳入补充医疗保障体系，按照统筹保障、合作共享、分头经办、平台衔接的原则，做好对接融合。