各保险机构对于车险人伤案件（以下简称“人伤案件”）应首先确立“服务为本创新为先”的工作理念。切实解决目前存在的“服务缺位”、资源投入严重不足以及社会管理职能发挥不充分等实际矛盾，应以被保险人及伤者实际服务体验为根本目标，着重加强全流程覆盖、环节优化、早期介入、及时跟踪、调解优先、资源投入等方面的工作。
二、工作原则
（一）全流程服务
保险公司对于人伤案件应建立全程跟踪、积极指导被保险人处理人伤案件的机制，从出险报案、首次跟踪、后续跟踪、调查、参与调解、诉调对接等环节进行全程指导、跟踪、参与服务。
（二）合理投入资源
1．保险公司人伤案件管理人员中，具备医学、法律、保险专业背景且大专以上学历的占比应不低于75％；
2．车险规模5亿元以上公司，以地市为单位每5000万元至少配备1名人伤案件管理人员(不包括接报案及单证收集人员)。车险规模5亿元以下公司，以地市为单位每3000万元至少配备1名人伤案件管理人员(不包括接报案及单证收集人员)且需保证每个地市至少一名管理人员。人伤案件高发或者诉讼案件较多的地区应在此基础上加大人员配置。
3．保险公司应在报案指导、首次跟踪、后续跟踪、调查处理、参与调解、理算支付等环节设置专岗。
5．保险公司在参与调解、创新服务等方面的专项投入应不低于当期车险保费收入的千分之一。
（三）及时周到服务
（四）体现公平高效
（五）积极参与调解
保险公司应当积极引导各方当事人理性处理人伤案件，通过良好的沟通环境和途径，友好协商解决矛盾，调解结案，避免诉讼；即使已经进入司法程序的，也尽可能通过诉调对接机制努力化解纠纷，减少诉累。各公司应采取有效措施切实降低人伤案件诉讼率。
三、理赔流程
（一）案件受理
（二）现场查勘
车险人伤案件必须进行现场查勘，现场查勘的主要内容如下：
（2）如伤者已赴医疗机构进行救治，但标的车及被保险人仍在事故现场，车险查勘人员需按照上条要求执行；
（三）首次人伤跟踪
3.对伤者为轻伤，门诊治疗的案件，告知被保险人交通事故处理、保险理赔的注意事项及流程、理赔所需资料、赔偿的项目和标准等；
4.对伤者为重伤，住院治疗案件，完成首次人伤跟踪后，应将案件信息提交给人伤后续处理人员开展后续跟踪工作；
5.对死亡案件，完成首次人伤跟踪后，应将案件信息提交给后续处理人员开展人伤调查工作；
（3）首次跟踪后进行立案估损，确保理赔数据真实、准确。
（四）后续人伤跟踪
保险公司应持续跟进案件进展，协助被保险人对事故的各个环节进行处理。人伤后续跟踪主要包括以下内容：
（1）损伤治疗跟踪。
1.门诊治疗
2.住院治疗
人伤后续跟踪人员接到任务后，原则上应立即前往医院开展人伤探视工作，协助受伤人员进行医疗救治，但对无法或不便立即开展人伤探视工作的，应在接受任务后48小时内开展首次人伤探视工作。人伤探视工作主要包括以下内容：
①代表保险公司向伤者和家属表示慰问，有条件的可送慰问卡或慰问品；
③收集伤者的姓名、性别和年龄，伤者的工作、收入和误工扣薪，伤者的户籍和被扶养人等信息；对伤者为外来人员，原户籍为农业户口的，重点询问和记录其在事故发生地的居住、工作状况，了解出险前一年情况；
⑤告知伤者交通事故处理、保险理赔的注意事项及流程，理赔所需资料，赔偿的项目、标准和范围等信息；
⑥对伤者损伤可能遗留永久性的功能障碍或组织器官缺失，可能达到残疾程度的，指引伤者到保险公司合作的司法鉴定机构进行定残；如伤者需要安装假肢或辅助器具的，可指引到合作的机构，按照国产普及型配置；
a.后续人伤探视应向伤者及家属了解伤者近期的诊疗、康复和医疗费用情况，提醒临床治疗终结的伤者办理出院手续，告知挂床治疗、疾病治疗产生的费用不属于保险理赔范围；
b.后续人伤探视应向主治医生了解受伤人员近期治疗的情况，并告知医生减少不合理检查和用药，对临床治疗终结的伤者及时办理出院手续；
与市交巡警支队建立人伤案件信息对接机制,各保险公司将每周（周一至周日）发生预估赔偿在五万元以上估残人伤案件，于下周一上午上报事故科。
（2）伤残评定跟踪。
2.如果伤者伤情有可能需要评残，公司在跟踪案件时应告知被保险人及伤者，鉴定检材需保险公司质证，鉴定机构的选择需要被保险人及伤者共同认可，需在保险公司、被保险人（或驾驶员）、伤者（或其代理人）共同参与下进行伤残评定。否则，鉴定结果的公正性可能受到保险公司的质疑，伤者可能会被要求重新鉴定。
3.后续跟踪人员可推荐伤者到公信力较强的伤残鉴定机构定残，同时通知人伤后续跟踪人员参与陪同伤者进行定残。
4.伤者自行寻找鉴定机构评残的，后续跟踪人员应告知其鉴定检材需保险公司质证，伤残鉴定报告需提交保险公司审核，对鉴定结果高于残疾程度的，应通知被保险人和伤者，对伤残进行重新评定。
5.如伤者为器质性损伤，后续跟踪人员应告知被保险人和伤者，保险公司可进行伤残等级评估，确定伤残等级后，可通过人伤调解直接赔付，不必通过司法鉴定机构鉴定。
（3）案件处理跟踪。
了解案件处理进展情况，对案件已处理的，催促来保险公司索赔；对案件未处理的，则积极引导双方进行赔偿调解处理。
（五）调查处理
保险公司应对人伤案件的出险经过、保险责任判断、伤者基本情况及赔偿项目进行调查核实，杜绝虚假赔案的发生。保险公司及其工作人员应对获取的个人隐私及商业秘密做好保密工作。在开展人伤调查工作前应初步了解案件的情况，核实车辆承保情况，拟定人伤调查的工作要点、计划和安排。人伤调查工作主要包括以下几个方面：
（3）死者基本情况调查。包括死亡案件中对死者姓名和年龄、户籍性质、工作单位等情况的调查核实；
（4）损伤治疗情况调查。通过复印住院病案查看事故发生简要经过，医院诊断、检查、治疗和医嘱等情况；通过收费处或财务科，查看医疗费用的真实性，社保报销的金额等信息；
（6）事故处理情况调查。包括事故责任认定、免责情形、调解处理和赔偿履行等情况的调查核实。
①事故责任调查。涉及人员死亡等重大案件，调查人员应保持与交警队、事故双方的联系，主动参与事故责任认定，对责任认定存在明显错误的，应及时告知被保险人向上级交警部门提出重新认定。
③调解处理和赔偿履行调查。通过调解处理人员，核实调解协议书的真实性；通过受害人，核实赔偿履行情况。
（六）参与调解
保险公司应积极参与交警部门、仲裁机构、法院主持的交通事故赔偿调解工作。在人伤案件处理各环节，理赔人员均应主动告知事故双方可在保险公司主导下进行交通事故赔偿调解；对符合调解条件的案件，应在盐城市道路交通事故快速处理中心或法院开展赔偿调解工作。
人伤案件调解处理的基本要求：
（1）交通事故责任明确，且属于保险责任范围的案件。
（2）交通事故双方当事人现场参与调解，或有委托手续的代理人参与，确保当事人身份真实、主体恰当。
（3）交通事故双方均愿意协商处理，愿意参加保险公司主导进行的赔偿调解工作。
交通事故赔偿调解主要工作：
（1）完善调解委托手续。调解人员收集事故当事人身份证明，填写委托保险公司调解的委托书。
（2）调解宣导。调解人员向事故双方进行宣导，对调解流程和注意事项、对赔偿项目和标准等进行必要的解释和说明。
（3）资料收集。调解人员向事故双方收集能够确定事故责任、保险责任和人伤赔偿项目、标准和范围的案件材料。
（4）保险责任审核与调解方案制定。根据本事故的责任认定和现有的资料，审核保险责任，初步确定人伤赔偿项目、标准和费用，并制作调解方案。
（5）开展现场调解工作。调解人员先征求双方当事人的赔偿处理意愿，针对双方矛盾的焦点进行解释和沟通，必要时应分别进行单独的谈话，有针对性的进行解释和说明。
（6）再次调解工作。调解人员应对案件高度负责，耐心细致的做好解释和沟通工作，对一次不能达成调解协议的案件，如分歧不大且双方均愿意再次协商的，可再次组织进行调解。
（七）人伤案件理赔及赔款支付
1．保险公司应当开设便于被保险人提交索赔单证的营业窗口，严格履行“一次性告知”义务。对被保险人提交的索赔单证进行及时审核，不得以各种理由拖延。
四、部分赔偿项目行业参考标准
（一）后续治疗费
后续治疗费是指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗的或伤情尚未恢复需二次治疗所需要的费用。
后续治疗费根据受害人伤情，结合治疗医院建议、司法鉴定意见、当地司法实践等因素综合核定。
（2）对生理性缺失（如牙齿脱落、颅骨缺损等）参照医疗机构出具的合理后续治疗费用证明或者司法鉴定机构出具的合理鉴定意见。对内固定取出等后续治疗费用，应综合考虑伤者的年龄，是否已行伤残评定，以及内固定取出后对伤残的影响来综合确定是否赔付后续治疗费。对后续治疗费用可参考以往当地医院类似治疗的费用，并依据省内《医疗服务价格手册》中的收费标准进行核算。
（二）死亡伤残赔偿标准
（1）属地原则：事故发生地或受诉法院所在地。
（2）区分城镇居民和农村居民。对于在城镇已暂住满一年的农村居民，可以按城镇居民人均纯收入标准计算。对于无暂住证明的农村居民，仍按户口薄上标明性质处理。
（3）涉及土地被征用人员人身损害赔偿案件时，受害人本人土地被全部征用，如有土地征用合同、国土资源局证明、被征地人员养老保险等为凭据的，应当适用城镇居民标准计算。
（三）残疾辅助器具费审核
残疾辅助器具费是指因残疾而造成全部或部分功能丧失需要配制补偿功能的器具的费用。根据普通适用器具价格乘以核定更换次数的器具费用与更换器具的维护费用之和计算。“普通”一般应当理解为低中档产品而适用，“合理”即指中等费用水平。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。一般来说，其费用支付期限取决于伤残人员对残疾辅助器具需要年限及残疾辅助器具的更换周期。同时参考我国人均寿命或人均期望寿命作为赔偿期限的界定标准。原则上残疾辅助器具赔偿至受害人75周岁止。
（1）剔除配制的奢侈型、豪华型辅助器具与同类普通型中间价或合资型器具最低价之间的差价。
（四）护理费
护理费是因受伤人员生活不能自理，需家属、朋友或其它特聘人员对其陪护所应付的劳动报酬。护理费分两种情形，一是在住院治疗期间以及出院康复期间因生活不能自理而需要由医护人员以外的其他特聘人员陪护所产生陪护费；二是残疾评定之后因生活不能自理而需要聘请其他陪护人员所产生的陪护费（也称为今后护理费，或今后陪护费）。护理费的计算以接受治疗的医疗机构出具的证明材料为基础。
（1）剔除超标准范围的护理费人数。护理人员原则上为一人，但医疗机构或鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人数，一般以两人为限。住院期间的护理（陪护）人数应以医院经治医师的意见为主；出院后的护理（陪护）的必要性和陪护人数，医疗审核人员应根据病历中所述的出院情况和医院建议确定。
（2）剔除超过计费标准的护理费部分。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。
（3）受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
注：医院的护理费是医疗服务项目费用的一部分，决不能与生活护理相等同。在审核时根据医嘱所注明的护理等级对照相应的价格标准核定其护理费。
（五）误工费
（2）收入证明
受害人有收入证明的，应提供完税证明，或提供由工作单位加盖公章的包括其他人在内的工资发放表（内有扣除个人所得税的内容）。
受害人无收入证明（包括家庭主妇、无业人员等）的，参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资标准计算。
剔除受害人在事故发生前为无劳动能力人、16岁以下的未成年人、在校学生、按国家规定已退休人员的误工费。
六、其他配套政策（服务创新）
为提高人伤案件服务效率、公平公正、减少诉累，保险公司因与事故处理民警在市道路交通事故“一体化”服务中心进行案件调解处理，与市中院、司法局共同执行好《在当前形势下规范道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件审判管理工作的暂行规定》、《关于实行道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件理赔付款“直通车”制度的四项规定》、《关于规范道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件委托代理行为的四项规定》三份文件。并为各项服务创新给予以下优惠政策：
（一）对于长期合作、信誉良好的司法鉴定所，保险行业协会联合市中级人民法院、市交巡警支队事故科建立名录，引导行业内保险公司对其鉴定案件应开辟免复核快速赔付绿色通道，并给予优惠理赔政策；
（二）对于第三方机构早期介入的人伤案件，保险公司应认可第三方机构参与身份及调解结果，并为其快速结案创造有利条件；
（三）对于支持、配合行业开展人伤案件快处服务的交警大队、第三方机构及个人，保险公司应予以表彰及奖励；
七、其他注意事项
（一）本理赔指引适用范围为盐城市，包括省公司直接管理的地市级分公司。