雇主责任险成为保险公司的烫手山芋,又爱又恨,爱的是有保费规模,上量快,恨的是赔付过高,风险不可把控。
最近有多家保险公司出台了有关雇主责任险的管控文件,原因只有一个,那是赔付率太高了!
赔付率居高不下的原因有很多,其中理赔案件的道德风险是较为突出的问题。
个人骗保、团伙骗保以及理赔产业链造假等行为均对保险公司经营造成了压力,也对整个保险市场的健康发展构成了威胁。
5、理赔产业链造假除了个人骗保行为外,团伙骗保和理赔产业链造假也是导致雇主险赔付率较高的原因之一。一些企业和医疗机构、鉴定机构相互勾结,形成一条龙服务,为受伤员工提供虚假证明材料和治疗记录,以骗取保险金。
基本案情:某建筑施工公司为名下40名工人购买雇主责任险,在保险生效后三个月内陆续向保险公司报案十次,平均每月发生三件雇员受伤案件且均为骨折案件,并都向保险公司索赔伤残。保险公司发现该公司案件存在多个共同点:同一家医院就诊且症状均为骨折,医疗费均为5000元左右;伤者出院后立即在同一司法鉴定机构进行伤残鉴定且鉴定医生为同一人。第三方调查公司在调查走访期间发现该单位雇员规模远超40人且给这些雇员买了不同保险公司的雇主责任险。经与其他保险公司核实发现该企业名下多起伤残案件。最终通过两周走访医院和鉴定机构发现该医院、鉴定机构和被保险人企业无疑是联合在一起形成理赔造假骗保的产业链。每当一个新的业态出现时,保险公司总是冲在前面,也是面临风险最大的那一个,就是如此,保险才有存在意义,而当本身面临风险时,进行适当管控,挤压理赔水分,进行反欺诈调查,是维持一个行业正常发展的应有之义。
THE END