医疗费已通过意外险获赔,能否在交通事故案件中再行要求赔付?

近期,A保险公司向我们咨询了这样一起理赔案件:2022年9月23日,于某驾驶专项作业车时与王某驾驶的普通二轮摩托车发生碰撞。经交警认定,于某负本次事故的全部责任,王某无责。事故发生后,王某产生医疗费2000余元,另有车辆维修费、车辆检测费等费用。王某在B人寿保险公司投保了人身意外险,交通事故发生后,B人寿保险公司理赔2000余元。

问题:于某驾驶的车辆在A保险公司投保交强险,在王某医疗费已经获得意外险赔偿的情况下,王某是否有权再行要求A保险公司赔偿医疗费?

作者|李宗江

法律分析

经研究,我们认为,王某有权要求A保险公司赔偿医疗费。

法律依据:《中华人民共和国保险法》第四十六条:(人身保险合同)被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

根据上述法律规定,于某投保了人身意外险,其属于人身意外险项下的被保险人。在人身意外保险合同项下,于某与B人寿保险公司是保险合同当事人,王某是造成人身意外险项下保险事故发生的第三者。B人寿保险公司根据人身意外保险合同约定向于某赔偿医疗费后,于某仍有权向王某请求赔偿医疗费。于某在A保险公司投保交强险,应当由A保险公司先行在交强险范围内进行赔偿。

经检索,在与本案类似的案件中,法院除了引用上述法律依据,另外给出的理由包括:受害人投保人身意外险是个人商业行为,并不因此而减轻机动车保险公司的赔偿责任;权利人基于商业保险获取的费用,从本质上来讲,是基于商业保险合同中保险费给付而获取的合同对价。被保险人按照保险合同的要求交付保费,从而产生了要求保险人在合同满足条件时给付对价的权利,与被保险人基于第三人侵权行为而产生的侵权之债在性质上不同。基于商业保险关系的合同之债与基于侵权关系的侵权之债并不应该也无必要互相抵消。

一个疑问

在我们给出上述解答后,保险公司仍面临一个疑问:交强险属于财产保险,损失填补原则是财产保险的基本原则。本案中,王某的医疗费用已经获得补偿,在交强险项下,王某的医疗费用损失是否还存在?或者说,王某在人身意外保险合同中获得的利益(医疗费用补偿),是否能够冲抵其在机动车交通事故中的医疗费用损失?

我们认为,根据“损益相抵”规则,不能冲抵。所谓“损益相抵”,是指权利人基于损害发生的同一赔偿原因获得利益时,应将所受利益由所受损害中扣除,以确定损害赔偿范围的规则。本案中,王某并非基于“同一赔偿原因”获得利益,其获得B人寿保险公司的赔偿是基于与B保险公司之间的保险合同关系,其获得A保险公司的赔偿是基于王某与于某之间的侵权行为。因此,A保险公司不能以王某获得B人寿保险公司的医疗费赔偿主张冲抵其在机动车交通事故责任纠纷案件中的医疗费用损失。既然不能冲抵,在交通事故案件中,王某的医疗费用损失依然存在。

如果交通事故案件中的医疗费用损失因为案外人的保险赔付而消灭,意味着王某投保商业保险的行为反而成为了减轻、分散侵权人赔偿责任的事由,王某购买商业保险的最终受益人反而成了侵权人。这种解释,显然不符合常理。

余论

最后,需要指出的是,在现行法下,人身保险(包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险)不适用损失补偿原则。但是,我们注意到,人身保险中确实出现了损失补偿型保险,比如:实报实销型的医疗保险,其目的就在于填补被保险人具体的医疗费用损失。在司法实践中,亦有法院认可了损失补偿型的医疗保险。

江西省高级人民法院在(2020)赣民申686号一案指出,“本案中的附加医疗保险系属于人身保险合同中开发出的、用以补偿被保险人因治疗疾病或医治伤害所产生的费用补偿型产品,具有特殊性。该保险标的为医疗费用,即被保险人实际发生的、能够通过金钱数额予以衡量的经济损失,虽基于人身损害而产生,但本质上为经济损失,不同于残疾赔偿金、死亡赔偿金等定额人身保险赔偿项目。且案涉保险合同约定了“本附加险合同适用补偿原则”,该约定不具有《中华人民共和国合同法》第五十四条规定的任何一种情形,合法有效。故人保南昌公司拒绝理赔的抗辩符合法律规定和合同约定,一、二审法院认定案涉保险适用补偿原则进而判决驳回蔡保连的诉讼请求,适用法律并无不当。”

我们认为,在现行法律规定之下,受害人购买了补偿型的医疗保险,在获得医疗保险金后,仍然有权请求侵权人赔偿医疗费用。同时,我们认为,人身保险一律不适用损失补偿原则的观点必将随着保险实务的发展而进一步完善。

供稿律师

李宗江,高朋律师事务所合伙人,专注于争议解决以及保险法业务,具有多年服务保险公司的实务经验,为保险公司提供保险领域与非保险领域的日常法律咨询,深度参与保险公司的核保、查勘、理赔等一线工作。在保险领域之外,李宗江律师也为中国融通旅业、中煤招标、煤科院、度小满金融、乐视等大型国有企业和知名民营企业提供常年和专项法律服务,服务内容涉及公司内部治理、股权收购、资产接收、劳动与雇佣、争议解决等事项。

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