九岁已绝育雄性混种犬，于2021年11月3日因食欲下降，咳嗽于原医院就诊后发现新包囊积液，转诊来本院抽包囊积液稳定后进行电脑断层检查排除心脏肿瘤。
2.初诊体格检查
患犬精神状态差，体重11.9Kg，BCS=4/9，体温39.2℃，心率130bpm，收缩压156mmHg呼吸频率44bpm，粘膜颜色粉红，鼻头湿润，CRT<2s，水合状态良好，听诊4/6级心杂音，双侧呼吸音正常容易咳嗽。腹部触诊未见明显异常。
3.问题列表
4.鉴别诊断
肿瘤、扩张性心肌病、退化性瓣膜疾病、心室中隔闭锁不全进展右心衰、不明原因心包囊炎、乳糜胸、脓胸
5.诊断计划
原预计完成基础血液生化及胸腔放射线学检查确认有心包囊积液后，安排心包囊液及胸水抽取并进行心脏超音波评估心脏功能后，最后再做电脑断层排除肿瘤问题。由于在心脏超音波扫查后已确认有严重心脏问题，且心超下常见肿瘤位置未见肿瘤影像，先做心脏病控制，暂不继续进行电脑断层检查。
6.检查结果
表1.血常规检查结果
表2.血液生化检查结果
7.检查结果分析
7.1门诊理学检查
2021/11/3初诊患犬精神状态差，体重11.9Kg，BCS=4/9，体温39.2℃，心率130bpm，收缩压156mmHg呼吸频率44bpm，粘膜颜色粉红，鼻头湿润，CRT<2s，水合状态良好，听诊4/6级心杂音，双侧呼吸音正常容易咳嗽。腹部触诊未见明显异常。根据理学检查会初步怀疑心肺问题。
7.2血常规结果
心包穿刺后有出现暂时性轻微白血球血症，其余指标无明显异常。
7.3生化检查
给予利尿剂治疗期间会追踪离子及肾功能变化，用药后钾离子出现轻微下降，给予输液补充后控制良好，肾指数也未明显上升。NT-proBNP有明显上升2752.5pmol/L，高于判断怀疑心衰的参考值900pmol/L。
7.4放射线学检查
胸腔X光上可见严重的左右心扩大，心脏VHS>12、气管上抬。肺门区阻射性上升，有少量肺门区肺水肿，为判定进入心衰节期重要证据。
7.5心脏超声影像检查
心脏超声上可见严重增厚及脱垂的二尖瓣瓣膜、LA/AO2.36显示为严重扩张的左心房、二尖瓣填充早期（E波）峰速1.72m/s显示过高的左心室填充压，左心室缩短分率(FS)48%显示左心室收缩功能正常、三尖瓣逆流速度大于5m/s伴有肺动脉血流波形呈现一陡直伴有收缩中期切口的流速讯号判断有重度肺动脉高压。综合判断为衰竭期(STAGEC)二尖瓣瓣膜病。心脏超声在典型心脏肿瘤位置心基部、右心房、右心耳、右心室、升主动脉和心包膜皆未见团块影像，高度怀疑心包积液为严重扩张左心房撕裂导致的。
8.诊断
结合病史、临床症状和所有检查，诊断心包囊积液为二尖瓣膜黏液瘤样性病变C期继发左心房撕裂。
9.治疗和预后
本病例在开始用药的前2个月多次回诊中状况良好，未见心包积液增加及多次心超影像未见团块影像。更加确认心包积液原因与心衰有关。于2022年1月18日第一次出现频繁咳嗽伴有心包积液增加，提高呋塞咪剂量后症状改善且心包积液开始有持续减少，2月25日更换利尿剂为托拉塞咪，4月8日追踪影像心包积液已几乎消失，5月6日回诊时有咳嗽状况加剧情形，开始加入西地那非控制肺高压。6月21日发现体重开始持续下滑，进入心衰恶病质阶段。7月22开始出现胸水及肺水肿，呼吸状况恶化，住院进行心衰控制，提高托拉塞咪剂量至0.4mg一天两次，呼吸状况有改善，但食欲提升仍有限，判定进入MMVDD期，7月31日主人选择带回家自主照顾，8月5日回诊抽腹水1400ml，本病例最终于2022年8月11日凌晨于家中死亡，从诊断开始控制至死亡约经历10个月。
10.讨论
就犬而言，大多数心包积液为浆液血性（或出血性），病因可能是肿瘤或自发性。犬猫亦偶见漏出液(transudate)、修饰型漏出液(modifiedtrandudate)和渗出液(exudate)；乳糜性积液极为罕见。犬最常见的积液为出血性，最常造成犬出血性心包积液的原因为肿瘤，占导致犬心包积液发生原因的75%，其次是自发性约占20%。其他不常见导致心包内出血原因包含重度二尖瓣闭锁不全导致左心房破裂、凝血功能障碍（常见原因为杀鼠剂中毒）、穿刺性创伤和可能的尿毒性心包膜炎。
本病在胸腔X光上可见严重的左右心扩大且有少量肺门部肺水肿，心脏超声上可见严重增厚及脱垂的二尖瓣瓣膜、LA/AO2.36显示为严重扩张的左心房、二尖瓣填充早期（E波）峰速1.72m/s显示过高的左心室填充压，左心室缩短分率(FS)48%显示左心室收缩功能正常、三尖瓣逆流速度大于5m/s伴有肺动脉血流波形呈现一陡直伴有收缩中期切口的流速讯号判断有重度肺动脉高压。综合判断为衰竭期(STAGEC)二尖瓣瓣膜病。心脏超声在典型心脏肿瘤位置心基部、右心房、右心耳、右心室、升主动脉和心包膜皆未见团块影像，高度怀疑心包积液为严重扩张左心房撕裂导致的。虽有安排进一步电脑断层确认有无心脏团块，但主人担心麻醉风险过高，因此决定先进行心脏病控制如后续未改善再做电脑断层。
本病例治疗第一步先进行心包穿刺术引流出约250ml心包积液及胸水，接着按ACVIM犬二尖瓣膜黏液瘤样性疾病共识在C期的治疗方案，给予一天两次匹莫本丹0.4mg/kg、呋塞咪2mg/kg、安钠普利0.25mg/kg、螺内酯1mg/kg。给予心衰治疗后精神食欲及呼吸状况明显改善，追踪心包积液也未继续增加。住院3天后出院，每月定期回诊追踪影像及血液。
参考文献:略
今日精彩课程推荐
本课程将已临床病例为起点，带你揭开淋巴瘤及化疗的神秘面纱，即使无法让肿瘤君滚蛋吧，也能让小动物更有质量的延续生命。