酝酿多时的广州医保“穗岁康”商业补充健康保险试点启动了！12月起正式开展投保收费、2021年1月1日正式开始待遇核付。1200多万广州参保人可使用医保个人账户余额缴纳保费参保，还可以用来为家人参保！不限投保年龄、不限既往症，每年每人180元的标准投保缴费，保额达到百万元。11月27日，在广州市人民政府新闻办公室召开的新闻发布会上，广州市医疗保障局党组书记邓佑满联合试点的首席保险人，中国人寿保险股份有限公司广州市分公司党委书记、总经理邓隆芬发布了这一消息。
邓佑满介绍，广州市自2001年12月实施基本医疗保险制度以来，经过近20年的发展，已建立起以职工医保、城乡居民医保、生育保险为主体，职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险、城乡居民大病保险、长期护理保险为补充，困难群众医疗救助为托底的，多层次、全覆盖、具有广州特色的医疗保障制度体系。其中，社会医疗保险待遇范围包括了住院、指定单病种、门诊特定病种和普通门诊，此外职工医保还建立了个人账户待遇，形成了“重点保大病、适度保小病”的全面医疗保障。
对患病群众来说，医保目录范围内经报销后的个人负担医疗费用，以及医保目录范围外自费医疗费用，需通过多层次医疗保障体系减轻负担。同时，职工医保参保人的个人账户资金沉淀数额较大，个人账户“多病者保障不足，健康者资金闲置”的问题逐步显现，未能充分发挥其统筹共济保障健康的功能。而普通的商业保险对既往患病史、年龄等因素有较多限制，且保费高，参保群众惠及面小，特别是已患病及年老的人员难以得到保障。
根据国家“优化职工个人账户功能，支持职工医保参保人使用个人账户资金购买商业健康保险”的规划，以及国家和省的有关部署和要求，广州开展政府指导、商业运作的商业补充健康保险试点，进一步健全多层次医疗保障体系，实现社会医疗保险与商业健康保险无缝衔接，有效提升医疗保障水平，优化职工个人账户功能，减轻参保人员的医疗费用负担。
多层待遇衔接医保
邓佑满介绍说，在此背景下推出的商业补充保险试点，坚持三大原则：一是坚持政府指导、商业运作。由政府确定统一的保费标准、待遇标准和保障范围，选定的商业保险公司按照商业运作方式具体承办，并实现社会医疗保险与补充保险的“一站式”结算。
二是坚持人群普惠、自愿参保。所有本市社会医疗保险的参保人员按照自愿原则投保，不限投保年龄、不限既往症，可通过个人账户划扣或个人支付缴纳保费，优化个人账户功能，提高个人账户资金使用效率。
三是坚持待遇多层、衔接医保。根据住院、门诊特定病种、普通门诊费用，社会医疗保险目录范围内费用、目录范围外费用等不同情形，设定多个层次的待遇保障水平，实现与社会医疗保险无缝衔接，进一步减轻参保人员患大病就医的个人负担。
“穗岁康”惠及哪些人群？保些什么？
——广州医保参保人均可参保
据介绍，已参加本市社会医疗保险的人员（包括职工医保、城乡居民医保参保人员）以及本市其他医疗保障的人员（含省、市、区分级管理的参保人员，本市行政区域内单位单独管理的人员），不限投保年龄、不限既往症，均可按照自愿参保原则，选择参加“穗岁康”，实现政策的普惠性。截至2020年10月，本市社会医疗保险参保人达到1277.35万人（其中职工医保775.43万人，城乡居民医保501.92万人）。
保费：统一每年每人180元
保障待遇：年度最高支付限额合计超过235万元
按照“保大病”的原则，“穗岁康”设定多个层次的补助待遇，在适当保障医保目录范围内个人负担医疗费用的基础上，重点保障合规的自费医疗费用，包括了住院和门诊的自费医疗费用。对于起补线以上的规定范围内费用，“穗岁康”报销比例为50%-80%，年度最高支付限额合计超过235万元。其中，承保公司根据参保患者需求，在政府规定的待遇保障范围基础上，增设了部分待遇项目。
在哪里参保：
考虑到“穗岁康”的适用对象多、服务区域广、经办工作量大，以及有利于商保共同发展的出发点，我市采取了共保体的承办运营模式。前期，市医保局通过公开招标确定了4家商业保险机构组成共保体，共同承保“穗岁康”项目。其中，首席保险人为中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，共同保险人为平安养老保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司。同时，规定共保体的年度盈利率上限8%，有利于“穗岁康”试点的可持续运行及商保公司的良性运作。
市民可通过四种路径投保
能保障哪些方面？
首席保险人中国人寿保险股份有限公司广州市分公司党委书记、总经理邓隆芬在新闻发布会现场透露，“穗岁康”将实现五大保障。
保障1.住院和门诊特定病种基本医疗费用补偿，保额100万元，赔付比例80%，年度免赔额1.8万元。
保障2.住院合规药品费用和检验检查费用补偿，保额100万元，赔付比例70%，年度免赔额1.8万元。
保障3.门诊合规药品费用补偿，保额30万元。其中，国家谈判药品及指定创新药品赔付比例60%，年度免赔额1.8万元。其他合规药品赔付比例50%，年度免赔额5万元。
保障4.针对18周岁及以下1型糖尿病患者的特殊医用耗材费用补偿，保额5.5万元，赔付比例70%，此项无免赔额。其中，胰岛素泵三年限报1泵，限额4.2万元；特殊医用耗材限额3250元/季，即1.3万元/年。
保障5.5个指定病种筛查费用补偿，单次筛查费用低于100元按实际费用的80%支付，最高支付100元/年。