近日，《美国牙科协会杂志（JADA）》发布了一项关于将口腔保障纳入美国联邦医保（Medicare）的研究。该研究比较了业内讨论过的两种实施医疗保险牙科福利的潜在方案，并提出了一种新方案。
研究指出，实施任何牙科福利都需要考虑五个关键要点：美国牙科协会（ADA）的参与、民主党和共和党的跨党派合作立法、覆盖范围应与现有口腔医疗保险计划相似、借鉴将牙科福利纳入医疗补助的经验教训以及借鉴医疗保险优势计划中的牙科计划经验。
然而，美国老年医保的结构较为复杂，主要分为四个部分：PartA（住院护理）、PartB（门诊护理）、PartC（MedicareAdvantage，包含A和B，并可选择性增加视力、听力和牙科保障）以及PartD（药品保障）。
在传统医保中，口腔保障通常仅在特定医疗条件下提供，尤其是当口腔问题直接影响其他健康状况时才可能获得报销。相比之下，医疗保险优势计划（MedicareAdvantage，下文简称"MA"）提供更多牙科保障选项，这些选项在吸引受益人选择计划时发挥重要作用。
研究显示，2006年至2022年间，选择MA的受益人比例大幅上升，增长了三倍。随着MA计划的不断扩展，越来越多的医保受益人开始享受牙科保障。然而，大多数扩大口腔保障的努力主要集中在门诊护理的调整上，而针对住院护理和MA的调整则相对有限。
为克服传统计划设计中的种种问题，研究提出了一个"混合计划"方案。该方案结合了传统的医疗保险保障和现有的PPO牙科保障，设计了两种模式：
第一种模式：专门覆盖预防性护理、疼痛缓解和感染治疗等基本牙科服务，报销比例为80%，受益人自付20%的费用。这部分计划为强制性覆盖，旨在提供基础的口腔保障，同时避免过高的管理成本。所有医保受益人都会自动享有此类保障，预计附加费用不会过高，因此不会给政府或个人带来过大负担。方案的优势在于提供统一的覆盖范围，确保每个受益人都能获得必要的口腔护理。
第二种模式：为更广泛的牙科服务提供保障，费用按折扣后的标准费用（UCR）比例支付。此部分计划不强制参与，而是为所有医保受益人提供可选的附加保障。该计划内容更加灵活，受益人可根据自身需求选择低、中、高不同级别的保障方案。方案的优势在于不仅满足不同受益人的需求，还能根据个人经济状况提供不同选择，增加了受益人的选择自由。
与现有的MA计划相比，这些混合模式在提供更多口腔保障的同时，也引入了合理的成本控制措施，避免了过度支出或低报销率导致医务人员参与意愿下降的问题。研究人员表示，尽管这些新提案在管理上可能较为复杂，但由于兼具医疗保险和传统PPO保险的特点，预计会得到更广泛的支持。
【特别鸣谢】如果本文有错漏之处需要勘误，请联系我们的客服，届时我们会为您准备小礼物，感谢！