学生参加城乡居民基本医疗保险管理办法
（2024年修订版）
一、工作目标
学生整体参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保），有效保障在校学生的基本医疗需求，主要保大病、保住院、保意外伤害和普通门诊。有效减轻学生在校期间因遭受意外事故、医治重大疾病产生高额医疗费用给学生个人及家庭带来的沉重负担，助力学生顺利完成学业。
门诊治疗：以学年度为结算单位，缴费当年的9月1日至次年的8月31日，校医院就诊（校内门诊）、衡阳市医保定点医院就诊（校外门诊）的医疗费用均可按照比例享受医保报销待遇；
住院治疗：以自然年为结算单位，缴费后下一年的1月1日至12月31日，住院治疗的医疗费用均可按照政策享受医保报销待遇。
以医保定点医疗机构开具医疗费用收据的日期为准。
三、参保缴费标准及方式
根据国家和湖南省当年政策规定的缴费标准进行缴费。
在校学生参保缴费方式：由学校计划财务处统一代收代缴。
四、参保对象
除以下四个类型外的其他学生以学校为单位，整体参加学校所在地城乡居民基本医疗保险：
（一）受国家贫困基金资助的建档立卡贫困户、城乡居民低保户、特困户、政府供养的孤儿、重度残疾（二级及以上）学生；
（二）保留学籍当兵服役的学生；
（三）保留学籍因病休学的学生；
（四）已参加职工医疗保险的学生。
五、就诊报备原则
1．校内门诊：参保人出示学生电子参保凭证，在校内医院不需报备直接就诊，但须在《门诊医疗费用登记本》登记；
2．校外门诊：须先到校医院经医生诊断后，符合校外就诊条件，并履行报备登记手续后外出就诊方可回校报销；
六、医保统筹待遇的管理规定与标准
（一）门诊医疗费用统筹待遇标准：门诊就医治疗不设起付线。
1．校内门诊：在校医院就诊的门诊，不收取挂号费和诊疗费。药费、治疗费、检查费70%由医保统筹支付，参保人自付30%。医药耗材、非医保目录药品按100%收取。
2.校外门诊：校外就诊门诊费，符合基本医疗保险“医保目录”规定范围内的医药费、检查费、治疗费等可享受50%医保报销。校外门诊费用的报销必须同时满足以下三个条件：
（1）就诊前（急诊24小时内）履行报备手续；
（2）在衡阳市城区医保定点医院就诊；
（3）开具医疗门诊费用收费票据。
3.校内门诊和校外门诊年度累计限额报销医疗费1000元。
（二）住院医疗费用报账流程与统筹待遇标准
1.参保人在衡阳市医保定点医院住院，属于本地住院。出院时在就诊医院医保窗口结算，直接报销医保。
2.衡阳市城区以外的省内、省外医保定点医院住院的，属于异地住院。异地住院的必须申请异地住院备案，开通医保网络结算，在出院结算时直接报销医保。
经申请异地住院备案后不能开通医保网络结算的异地住院，参保人先全额支付医疗费用，返校后将报账材料交校医院医保服务窗口，由校医院转送归属地医保局，报销款由医保局直接打入参保人指定的银行账户。
3.严格遵照医保管理部门财务管理制度，执行住院费用网络结算。确实不能开通网络结算，需返回归属地医保局报销住院医疗费用的，应在结算年度内申报。11、12月份住院的，申报期限延长至次年的3月31日截止，过期不予受理。
4.住院医疗费用的统筹待遇标准：
医疗机构的等级
起付线
支付比例
未备案异地就医
基层医疗卫生机构
200元
85%
-15%
不设等级医疗机构
或一级医疗机构
500元
82%
二级医疗机构
800元
80%
三级医疗机构
1200元
65%
省部属医疗机构
2000元
60%
年度最高支付限额15万元
（三）意外伤害住院医疗费用的统筹待遇标准
无他方责任人的意外伤害住院医疗费用，以及经医保管理部门认定、按比例剔除由第三方负担后的医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围。参保人须在办理住院手续后三个工作日内向归属地医保局报备。
本地住院：由归属地医保局到医院调查取证后，出院结算后将住院材料递交归属地医保局，申请医保报销。
异地住院：出院结算后将住院材料递交归属地医保局，并补充调查材料，申请医保报销。
报销款项由医保局直接打入参保人指定的银行账户。
（四）重大疾病住院医疗费用的统筹待遇标准
经城乡居民医疗保险按规定支付后，参保人年度内自付累计超过1.6万元且符合医保规定报销的费用，可申请大病保险补偿政策。
扣除起付线后个人自付
大病补偿支付比例
30000元（含）
30000-80000元（含）
80000-150000（含）
75%
150000元以上
全省上年度居民人均可支配收入的50%，2023年为16000元
年度最高支付限额40万元
申报大病补偿期限为次年的3月31日截止，过期不予受理。
（五）住院费用二次报销
在学校医保门诊统筹资金有节余的情况下，对住院费用较大的参保学生按比例予以住院费用二次报销。
二次报销待遇标准：参保学生在医保报销、大病补偿后自付费用金额超过5000元的，超过部分给予50%的二次报销。年度内多次住院的，可累加计算。年度最高支付限额为5万元。
七、不纳入医保统筹基金支付范围的情形
下列情形产生的医疗费用不纳入统筹基金支付范围：
（一）自杀、自残、斗殴、酗酒和服毒的；
（二）交通、医疗事故及宠物咬伤的；
（三）健康体检、接种疫苗等非医疗性健康护理行为的；
（四）整形、整容、保健、视力矫正的；
（五）牙整形、牙美容、牙矫正、洁齿、装配牙套、种植假牙的；
（六）出国或赴港、澳、台地区就医住院的；
（七）违法行为导致病、伤、残的（含违反交通规则及受酒精、毒品、管制药物的影响而造成的意外伤害）；
（八）由肇事单位或个人承担的医疗费及营养费；
（九）应当由公共卫生经费负担的；
（十）门诊检查的CT扫描、彩色B超、核磁共振；
（十一）国家医保总局、湖南省医保局规定的不予支付的其他情形。
八、违规处理
参保人有下列违规行为之一的，直接向参保人追回已报销的医疗费用。视其情节轻重，暂停医疗保险待遇1年，并按规定处涉案金额2倍罚款。触犯刑律的移交司法机关依法处理。
（一）伪造住院、购药票据和医药费用清单等材料骗取医疗保险基金行为的；
（二）提供参保凭证及身份证给他人或医药机构骗取医疗保险基金行为的；
（三）为单位、个人和医药机构的骗保行为作伪证行为的。
九、附则
本办法自2024年1月1日起施行，《衡阳师范学院大学生参加城乡居民基本医疗保险管理办法（2022版）》同时废止。