我国保险业起步于团体保险。随着经济体制改革不断深入和保险市场的培育完善，国内保险业由于多年使用行政手段，团体保险业务发展相对滞后。有关统计表明，团险保费在人身险保费收入中的比重已从1996年的87％下降到2003年的不足20％，成为制约人身保险业快速发展的“瓶颈”。
按照我国有关法律和政策规定，目前只有中资保险公司可以经营团体保险。从团险市场的现状看，中资公司仍主要靠传统的学生平安保险、旅游意外伤害保险等短期业务来维持保费规模和市场份额，产品结构单一，管理、技术、销售、服务较为滞后。相对国内日益增长的市场需求而言，团体保险有效供给严重不足。保险业界及监管人士认为，一旦外资进入团险市场，必然会以其经验和技术的优势抢占这一潜在的巨大市场。
外资逐利紧忙热身
3年过渡期内，外资保险公司只能销售个人寿险保单，但外资保险已经在为进入团险市场提前热身，并开始制定他们进入团险市场的战略计划、评估业务模型等。
诚如保监会人士所言，洋保险商们的意图不仅仅在于传统的短期团体意外保险，而是更看重市场空间更大的中长期团体员工福利计划。在发达国家，企业为员工提供诸如退休金计划、团体人寿保险、医疗费用保险已经非常普及。团体保险几乎等同于员工福利计划，商业保险公司则是员工福利计划的主要提供者。
保监会副主席魏迎宁表示，随着我国现代企业人力资源管理对团体员工福利的需求日趋成熟，社会保障制度在补充医疗保险和企业年金方面政策的支持日益明朗，以员工福利计划为主要经营方向的团体保险，将成为保险业新的业务增长点。目前我国企业年金规模接近500亿元，加上以年金名义销售的保险产品有430亿元，企业年金成为我国养老保障制度的重要支柱之一。魏迎宁说，我国企业年金市场规模预计将达到每年1000亿元左右。世界银行更为乐观地认为，到2030年中国企业年金总规模将高达1.8万亿美元。
外资保险看重资源
保监会人身保险监管部主任陈文辉说，这两年进入我国保险市场的合资寿险公司，大都十分重视资源互补，合作双方在远期战略定位方面已逐渐成熟。
此间观察家认为，尽管中资保险公司在团险市场上已经有着多年的开拓，在营销网点的营建和客户资源上都有着先行者的天然优势。但是，今年年初发生在中美大都会人寿身上的首都机场“航意险垄断事件”却传递出一个信号：合资保险公司利用股东资源优势强攻市场的力量不可小觑。合资保险公司在借助外方股东的国际经验、成功的产品及技术系统之外，还会充分利用中方股东的资源打开新的销售渠道。
中宏人寿是由加拿大最大寿险商——宏利金融集团与中国石化集团组建的合资保险公司。公司负责员工福利保险项目的助理总经理张剑锋表示，中宏会充分利用中方股东的资源，寻找一些潜在的业务，但不会单纯为了保费规模而盲目展业。而由意大利忠利集团与中国石油集团合资组建的中意人寿北京分公司一位高管向记者表示，中石油系统120多万职工，加上家属共有200多万人，他们都将是中意的忠实客户群。
中资保险积极备战
随着12月11日的临近，中国团险市场即将开门迎宾。据悉，保监会正紧急召集中资保险公司商讨国内团险业务出路、拟定对策，一个有关团体保险管理办法或指导意见已数易其稿出台在即。保监会人身保险监管部主任陈文辉寄望保险公司“以员工福利计划为突破口，转变经营观念，以企业需求为导向，充分发挥自身优势，繁荣团体保险市场！”
“中资保险公司在团险业务方面最大的优势和弊端均在于，他们是通过很强的商务关系进行销售的。许多保险公司与企业机构客户建立了一种既牢不可破又无需销售技能的关系。这种关系对外资保险而言是个挑战，但相形之下，中资公司面临的挑战更为严峻，因为他们需要提高产品创新能力、市场营销能力和风险控制能力。”中央财经大学保险系主任郝演苏如此表示。
关键词：保险公司；人身保险；健康保险；理赔服务
中图分类号：F840.62
文献标识码：A
一、概述
团体健康保险是在企事业单位建立的基本医疗保险之外，由企事业单位及其员工自愿参加的提高健康保障水平的一种补充性保险。此险种有别于基本医疗保险，供需双方为自愿而非强制原则，投保人主体为企事业单位，被保险人主体为投保人员工。
团体健康保险与基本医疗保险是相互补充不可替代的两种保障形式，基本医疗保险重点保障被保险人的基础医疗需求，因此只对部分基础药品和基本医疗服务的供给提供保障。而被保险人的健康保障需求是多样性层次化的，团体健康保险主要覆盖基本医疗保险不能覆盖的健康服务领域。团体健康保险作为国家医疗保障体系的重要组成部分，其发展更获得了政策的有力支持。根据财政部[2009]27号文规定，在工资总额5％的范围内，补充医疗保险费可税前列支，与企业年金的税收优惠政策相同。
目前国内团体健康保险的发展水平还处于初级阶段。与健康保险有关的保险费收入在2010年接近700亿元，仅占人身保险业务收入的8％左右。我国健康保险市场(包括个人健康保险)处于低潮期。但团体健康保险的发展具有巨大潜力，以在养老金领域类似的企业年金的发展规模为例，据人社部数据，截至2010年底，企业年金基金法人受托机构管理的建立企业年金的企业为33210个，参加职工为563.45万人，托管机构管理的企业年金基金规模为2809.24亿元，投资管理机构实际运作的企业年金基金为2452.98亿元。中国保险行业协会、中国社科院课题组共同组织编写的《中国健康保险发展报告》大胆预测：按照不同口径估计，2015年健康保险潜在的市场需求在2520亿元到1.036万亿元之间，分别是2010年健康保险保费收入的4.4倍和18倍。
纵观国外团体保险市场，在美国由于历史的原因和联邦税法的鼓励作用，美国的健康险大多由雇主为雇员购买，因而美国的健康险市场是以团体保险为主的。美国的一项调查结果表明，1999年参加雇主提供的健康保险的人数是1.658亿人。由Kai-ser基金会做的另一项调查结果得出，2002年单一雇员健康保障的人均年保费为3060美元，家庭健康保障的年均保费是7954美元。假设2002年参保人数与1999年相同，则2002年美国团体健康险的保费收入则已经达到3000亿-4000亿美元。在美国，65岁以下的人群主要依靠雇主提供的团体健康险来保障雇员本人及其家属的药品诊疗等健康服务。
从上述事实不难看出，团体健康险市场拥有巨大的发展空间，但什么因素导致我国团体健康险的发展缓慢，在和企业年金相同国家优惠政策的鼓励下，发展的规模还不足企业年金规模的1／4我们在团体健康险的具体推广过程中，发现理赔服务模式的不便利是客户投保时的主要顾虑之一。传统理赔服务模式理赔周期长、理赔手续繁琐、投保人和被保险人都无法得到便利的服务，因此很多企业对团体健康险望而却步。本文针对传统的理赔服务模式，提出了新型的直付理赔模式，实现快捷便利的理赔服务，解决团体健康险发展过程中的理赔服务瓶颈。
二、传统理赔服务模式
传统理赔服务模式是被保险人先垫资消费，然后再向保险公司申请理赔。保险公司根据被保险人申请立案后，根据被保险人提供的材料，核赔后支付。
在理赔流程中，由于投保人和被保险人均可作为各事务的主体，因此在下面描述中不再区分，统称为客户。传统理赔服务具体流程如下：
(1)客户在卫生机构消费，卫生机构出具单据发票等材料给客户。
(3)保险公司根据用户提供的材料立案，理赔审核通过后转账支付赔款。若审核不通过，需要用户补充缺失材料，重新进行审核。
(4)对于审核通过的理赔，保险公司进行转账支付赔款。
在测算保险公司服务成本时，由于客户提供的健康消费发票和材料未经过专业化地整理，较为零乱，核赔时需保险公司派专员和客户共同完成理赔材料的整理工作，整个过程耗时较长，消耗大量人力物力，成本较高。
在传统理赔服务模式下，上述两个方面很大地制约了国内团体健康险的发展。
三、直付理赔服务模式
针对传统理赔服务模式的缺陷，本文提出了一种新型的直付理赔服务模式。其对传统理赔服务模式变动很小，但从业务流程设计上，解决了传统理赔服务模式中的客户垫资和理赔繁琐的问题。
直付理赔服务具体流程如下：
(1)客户投保后领取记账卡。
(3)直付理赔服务机构对材料进行审核和整理后提交给保险公司，保险公司根据提交的材料立案，理赔审核通过后转账支付赔款。若审核不通过，通过直付理赔服务机构或直接向卫生机构索要缺失材料，重新进行审核。
(4)对于审核通过的理赔，保险公司直接向卫生机构转账支付赔款。
在测算保险公司服务成本时，由于由专业的第三方直付理赔服务机构统一整理健康消费发票等材料，核赔时保险公司根据整理好的材料，一次性完成所有客户的理赔工作，成本大为降低。
四、风险评估
由于理赔服务流程的改变，特别是理赔流程发起方由被保险人转移到被保险人委托人卫生机构，所以必须对整个流程中新增加的风险进行评估。
(一)贷记卡刷卡风险评估
(三)卫生机构信用风险评估
考虑到该消费为贷记消费，同时为了防范潜在的套现风险，需对卫生机构的行为有合同约束。为了防范此风险，需限制客户仅可在经过保险公司认证并签约的正规卫生机构消费，该直付理赔服务才被认可。
(四)时效性风险
由于卫生机构和保险公司在结账日时才进行统一核算，而按一般的月结账计算话，账期往往覆盖长达30天的消费周期。在这个周期内必须能够对所有的交易进行实时监控和汇集，才可避免潜在的系统风险。所以必须要一套实时消费登记、监控系统，才可实施直付理赔服务模式。
五、客户需求分析
由于传统的理赔服务模式不能满足客户个性化的需求，难以激发企业购买团体健康险的意愿，保险公司业务拓展难度较大。那么，实现团体健康险直付理赔服务对于企业来说，除了简化理赔流程，提高理赔服务满意度等方面之外，还有四个方面可以吸引企业购买团体健康险的意愿。
(一)调动员工自我管理医疗费用的积极性
由于团体健康险直付理赔服务是通过记账卡进行刷卡消费，一般都是个人包干使用医疗费用，在企业给予的一定额度内，员工可以对个人的医疗费用进行自我管理，企业可以摆脱复杂的员工医疗费用管理，大大降低企业管理成本。
(二)避免企业各种附加成本的增加
企业为员工提高健康保障的方式可以多样化，最普遍的是通过发现金的方式来补充员工的医疗费用，按一定额度包干使用。但是这种方式有个问题，会增加企业员工的工资额度，从而增加了因工资总额提高而产生的多项附加费用。其中最主要的是增加了基本社会保险的缴费基数，以杭州市社保缴费标准为例，单位须缴纳的社会保险费有养老14％、失业2％、医疗11.5％、生育0.6％、工伤1％、住房公积金13％合计42.1％；个人须缴纳的社会保险费有养老8％、医疗2％，合计10％。按个人增加工资基数2000元计算，企业所增加的附加费用为842元，个人增加200元，合计增加1042元。当然还没有考虑个人收入调节税因素。
(三)享受国家给予的税收优惠政策
财政部[2009]27号文件明确规定，企业在为职工建立基本医疗保险的基础上，为职工建立补充医疗保险，用于职工医疗性支出的，在工资总额5％的范围内，可以税前列支。但采用现金包干方式建立的补充医疗保险显然不能享受上述税优政策。
六、结论
1.保险公司与新农合合作现状
根据我国保险监督委员会的统计发现，截止到2013年，我国已经有十多家保险公司在全国二十多个省的二百多个县城内参与到了新农合当中。其中，用于医疗保险理赔的基金有四十多亿，并且，已经有近千万人次先后受益，合作医疗费用总共为农民拿出补偿款二十多亿元。同上一年相比，参与新农合的县的数量增加了近三十个，其增长率约为百分之七十二点七、基金的规模约增长了百分之二十三、已经补偿的农民的人数增加了百分之十八点九、用于补偿的资金增加了百分之九十点七。从当前保险公司与新农合的合作情况来看，其合作的模式主要可以分为三种：保险合同型、基金管理型与混合型。之所以要鼓励保险公司与新农合进行合作，主要因为其有四大好处：第一，有效的降低了其运行花费的成本；第二，全面的提升了农民对于医疗保险事业的满意程度；第三，全面的提升了医疗保险事业的运行效率；第四，全面提升了保障水平，由于资金的增加，使得该事业更加具有稳定性，能够为更多的人提供医疗保险。
2.保险公司与新农合的合作风险
2.1基金运作时的风险
新农合在进行基金运作时面临的风险主要就是来自于支付方面的危机。所谓的支付危机，指的主要是：当保险公司收取了参保人的保费后，却没有在参保人需要时为参保人提供应该的医疗费用[1]。一旦在新农合运作的过程中出现了支付危机，不但会使农民对保险公司产生不满的情绪，还会让保险公司的诚信度随之降低。如果农民对保险公司的诚信问题出现了怀疑的态度，那么无论该保险公司提出怎样的挽救措施，都无法在换回农民的信任，最终的结果就是该投资项目面临投资失败，投入的资金无法全部收回，为公司本身带去严重的影响。
2.2在支付管理费用方面的风险
2.3道德方面的风险
3.新农合与商业保险的发展对策
3.1建立专业化的管理销售团队
3.2建立专业的信息处理系统
3.3不断扩展其参与的深度和广度
首先，需要创新筹资方式，通过利用保险公司在各个农村地区设立的网店机构进行资金的筹集，减少在资金筹集过程中产生的行政支出。因此，保险公司需要建立一套完善的报销审核管理体系，在报销费用的过程中实施预缴费的管理制度，使资金的筹集可以带有一定的流动性，从而减少筹资过程中产生的风险。其次，明确权利与责任，保险公司应该要深入参与到新农合制定工作方案的过程中去，充分的利用企业自身的优势和成熟的管理经验，对各项影响补偿资金的因素进行统一的测算和管理[5]。从而有效的强化其对医疗行为的管理和控制能力，制定出科学合理的补偿方案和管理标准，促进新农合工作的完善，减少医疗风险。
一、旅游保险还未引起足够的注视
从需求的角度看，自2002年9月1日起《旅行社投保旅行社责任保险规定》开始实施，改强制旅行社为游客投保旅游意外险为强制旅行社投保旅行社责任保险。这一规定的改变使以前倍受冷落的旅行社责任险获得较大发展，财产险公司在旅游险市场中的份额大幅度提高，如按每个旅行社年交保费2万元计，旅行社责任保险的市场规模约为1.8亿元，占整个旅游险市场的15％以上；与之相反，游客自愿购买保险者寥寥，寿险公司旅游险业务增长缓慢，部分地区和公司甚至出现业务滑坡现象。旅游险市场总的需求状况并没有大的改观。
从供给的角度看，旅游险市场上保险卡的种类有所增加，销售方式有所改善，但是存在的问题并没有减少，反而有所增加。这些问题主要表现为：
1.险种少。当前，只有几家较大的寿险公司经营旅游保险，且可供游客购买的险种只有旅游人身意外伤害险、交通人身意外保险、旅游景点人身意外伤害险、旅游救援保险、住宿游客人身意外保险5种。而且他们大多数都不经营旅游景点人身意外伤害险、旅游救援保险和住宿游客人身意外保险，甚至有的也只经营旅游人身意外保险一种。产险公司除了经营旅行社责任保险外，对游客在旅游过程中发生的行李、证件丢失和盗抢风险至今尚无“货”上市，使这一风险处于无保障状态。整个市场不能为游客提供全方位的保障。而且，游客要想以中意的价格为自己获得较为全面的保障，就必须和几家保险公司接洽，很不方便。
2.保险对象范围过窄。以前，我国的游客是以团体游客为主。而且，国家旅游局在1997年9月出台的《旅行社办理旅游意外保险的暂行规定》强制旅行社为游客办理旅游意外伤害保险。各保险公司根据当时的市场情况，从节约经营成本出发，推出了只以团体游客为保险对象的旅游保险，将自助游游客排除在保险范围以外。1999年政府为了拉动内需将“五一”、“十一”假期调整为7天。这一举措带动了旅游热，形成了所谓的“黄金周”。但是这股旅游热主要是受自助游的推动。据有关资料显示：目前自助游已经占到了整个旅游市场份额的80％以上。可是，在很多地区自助游至今仍游离于旅游险市场之外，无法买到合适的旅游保险。
3.保险对象细分不够。首先，旅游市场状况的变化和强制旅游意外险的取消，使得自助游在部分地区走进了寿险公司视野。有些公司已经修改了旅游意外伤害保险条款，将自助游游客纳入保险对象范围，但是和团体游客适用相同的费率。少数公司甚至直接将团体旅游险保单向自助游游客销售。其次，部分公司为了争抢业务，拓展了保险对象的范围，推出旅行保险，将公务旅行者和普通游客一同纳入保险对象范围。这两种变化在提升保险公司业务量的同时也增加了逆选择的可能性，使保险公司面临更大的道德风险。因为：第一，团体游客出游时，旅行社派有专业的导游为其提供全程组织和服务工作，这无疑有利于减少风险事故的发生。但是对于自助游游客来说，由于缺乏旅游常识和风险防范意识，出险的概率要比团体游客大。而且，对于自助游保险来说，由于业务分散，展业费用和其它经营成本明显高于团体游保险。因此，两者不应该适用同一费率。第二，对于公务旅行人员和普通游客来说，由于出行目的不同，心理状态和行为方式往往不一样，结果在旅行过程中发生风险事故的概率也必然不同，两者同样不能适用同一费率。
4.保险责任确定不合理。当前我国旅游险在保险责任的确定上存在着两种倾向：一种倾向是保险责任过宽。很多保险公司在旅游意外伤害保险中将死亡给付、伤残给付、意外医疗和急性病医疗列为主险责任。对于每个游客来说，只有选择是否投保的权利，没有选择不同保险责任的余地，不能以合适的价格获得需要的保障。殊不知其结果同样是低风险客户退出保险，而高风险客户都留了下来，产生逆选择。另一种倾向是保险责任过窄。目前，几乎所有保险公司都将游客的潜水、滑雪、探险等活动列为旅游险的除外责任，而又不提供此类专项旅游保险。而且，有些保险公司在经营旅游意外伤害保险的过程中发现医疗责任，尤其是急性病医疗责任的道德风险过大，部分地区发生经营亏损现象。于是修改条款，将急性病医疗甚至意外医疗排除在保险责任范围以外。这样的确能够较好地控制风险，但是与此同时也必然将大量有着较大风险保障需求的优良客户拒之门外。这显然有悖保险经营“保障客户，分散风险，获得利润”的初衷。
5.费率厘订缺乏科学性。目前，我国旅游险费率的厘订不是依靠精算技术，而是由条款制订人员凭经验来确定的。有的公司甚至模仿其他公司的条款，然后臆断地调整费率变动期间和费率大小。这样，在缺乏精算技术的支持下，为了保证经营的稳定性，保险公司的唯一办法就是将费率偏高确定。这种不科学的定价在损害消费者利益的同时也抑制了保险需求，影响保险公司业务的增长。
6.投保渠道不畅。目前，旅游险的销售渠道没有大的改观。旅行社依然是其最重要的销售渠道，主要销售团体旅游意外伤害保险和旅游救援保险；旅游景点主要销售旅游景点意外伤害保险；机票销售点主要销售航空意外险；适宜网上销售的险种相对较多，但是目前开通网上投保服务的只有泰康人寿、平安和友邦等少数几家公司；银行柜台销售尚处于尝试阶段。对于大多数自助游游客来说，投保仍是一件非常麻烦的事。
二、游客保险意识淡薄，保险险种单一，制约了旅游保险的发展
我国的旅游险市场所存在的上述问题，原因是多方面的。
1.游客保险意识淡薄。虽然说风险的存在和收入水平的提高是保险需求产生的必备条件，但是这两个条件所形成的只是保险的潜在需求。要想把这种潜在的需求转化为现实的需求，必须依赖于人们防范风险意识的增强，保险意识的提高。当前，我国民众的保险意识普遍较差，很多游客存在侥幸心理，不愿意花钱买旅游险。因此，旅游险的市场需求一直不旺。
2.保险经验缺乏，保险技术落后。在现有的经验水平和技术条件下，我国很多寿险公司的旅游险的核保在很多地方还存在不足，尤其是急性病责任部分存在较为严重的逆选择现象。承保之后对医疗责任和自助游的风险控制更是束手无策。一方面，为了防范逆选择，他们认为最好的办法就是将急性病医疗排除在保险责任范围之外。另一方面，他们只能通过对团体的选择来代替对个人的选择，通过简单的承保程序达到为大量具有相同风险因素的人群提供保障的目的。旅行社在保险公司和被保险人之间充当了十分重要的角色，是保险公司控制风险的一个“关卡”。在这种情况下，他们被迫只经营团体旅游险，而将自助游保户拒之门外。
4.对风险和保险的相互关系认识不够。保险公司对保险对象划分不清和保险责任确定不合理，实际上是其对风险和保险的相互关系认识不够的反映。对自助游游客和团体游客、公务旅行者和普通旅游者在相同的费率水平下提供同等保障和将医疗责任列入主险条款，是保险人过分追求保险业务量而忽视风险防范的表现；而将游客的潜水、滑雪、探险等活动列为除外责任，将医疗责任从保险责任中剔除，是保险人过分强调风险防范而忽视业务增长需要的表现。
5.保险市场发育不充分和保险公司的经营管理体制落后。2001年我国的保险深度仅为2.2％，保险密度仅为168.8元，远低于很多发展中国家，保险市场的发育还很不充分。同时也意味着发展的空间非常巨大。现阶段，为了抢占先机各家保险公司忙于市场拓荒，比拼保费收入规模。而相对于其它险种来说，旅游险属于小险种，年保费收入占保险公司总保费收入的比重较低。另外，目前在我国保险市场中占有较大份额的几家保险公司要么是国有独资保险公司，要么是国有企业控股的股份有限公司。这种所有制所决定的经营管理体制是公司高层领导由政府选派，采用任期制，以公司业务发展规模和速度作为业绩考核的重要指针。高层管理者权责不对等，广人员工的付出和收入不对称。这必然会引起企业追求保费规模最大化的短期行为，因为有保费规模就有费用规模，而费用规模与包括老总在内的员工利益攸关。结果，虽然旅游险在很多保险公司的内部管理中被列为A类险种，赔付率一般低于35％，但是仍然不能引起公司高层管理者的重视和激发普通员工的工作积极性。旧产品的改造和新产品的开发进展缓慢，难以适应市场需要。
三、培育市场主体，开发新险种，大力发展旅游保险
解决我国旅游险市场的现有问题是一个漫长的过程。因为一方面，民众保险意识的培育是一个过程。这既需要保险经营者和政府做大量的基础性工作，又需要通过大量的风险事故来教育国民，强化其保险意识。这绝不是短期内所能达到的。在市场机制的作用下，需求能够创造供给，而潜在的保险需求向现实的保险需求的转化是以民众保险意识的提高为条件的。因此，在短期内我国的旅游保险需求状况不会有大的改观。另一方面，国有保险公司经营管理体制的转换是我国现阶段金融体制改革的难点，而这一点恰恰是导致我国旅游险市场供给方面存在诸多问题的关键性因素。因为分业经营体制可以通过修改法律来改变；保险经验不足，保险技术落后可以通过学习来快速提高；而经营管理体制的转换涉及各方利益的分配格局、保险经营的性质和国家的经济安全，不可能在短期内彻底完成。这样，对于风险与保险的关系的认识也就难有突破；重视保费规模，忽视经营利润的状况也就难以改变，旅游险就很难得到保险公司的青睐，供给状况也就不可能有大的改观。结果，整个旅游险市场也就不可能出现高速增长的态势。但是从长远着眼，我们应该大力推进民众保险意识的培育和保险公司经营管理体制的转换。
此外，还应该注意从以下几个方面采取措施：
1.加速市场主体的培育，提高旅游保险市场的竞争程度，促使保险公司由拓荒式的粗放经营向集约经营转变。
2.加大新险种的开发力度，把旅游保险服务延伸到吃、住、行、游各个环节，并为特定旅游项目提供专项保险，如峡谷探险保险、水流漂流保险、惊险游保险等，使游客在旅游全程都能够获得需要的保障。
3.对旅游险市场和旅游险条款进行细分，针对团体游、自助游及公务旅行的不同特点制订出不同的保险条款，确定不同的费率，加强风险防范。
4.将风险较大的医疗责任部分制定为特约条款或者附加险，厘订专项费率。这样既可以最大限度地满足客户需求，又可以有效防范逆选择风险，全面提升旅游险的业务质量。