前段时候有个朋友问我，为啥他所在的地区被限制买保险了？
我根据他提供的地址去看了一下产品条款，发现确有其事，不过，不是限制「买」，而是限制「用」。
这位朋友住在北京怀柔，他要买的那款产品，整个怀柔区的医疗机构都是「免责范围」。
简单说，朋友觉得自己被保险公司不公平对待了：就应该要么大家都可以，要么大家都不可以……
通过地区来限制使用，那不成「地域黑」了？这到底是咋回事呢？
01商业保险「骗保」，大多是「主观恶意」
02社保医保「骗保」，更多是「无心之举」
03已经被「限制」，该怎么办？
01
坦白说，这些地区之所以被限制，是因为曾经出现过「大规模骗保」。
举个例子，小美买了一份私立医院的医疗险，这份医疗险价格比较贵（每年保费2万多元），但是保障范围广泛且没有免赔额；于是小美就想「怎么才能把这份保险用回本呢」？
在皮肤医学领域，「光子嫩肤」是一种治疗手段，但在日常生活中，很多人也把光子嫩肤当成一种美容方式；中间的界限，实际上取决于医生的判断。
比如在这份保险里，「医学必要」的治疗就能报，「非医学必要」的治疗就不能报；啥叫「医学必要」呢？
如果小美真的有「重度痤疮、皮肤糜烂」等情况，就是「医学必须」；
可小美只是有点「红血丝、痘印」，实际上并不属于「医学必须」。
当小美跟医生表达了「想打光子」的需求，医生出于营收的考虑，同意了这个需求，并且在小美的医疗记录里表达了「医学必要治疗」。
最后，一年下来，小美的医疗险报销早就超过了保费，私立医院和医生也增加了营收；由于这种高价保单一般是被保人出险后账单直接由保险公司支付，所以保险公司的钱也就进了医院的账。
这个闭环里，除了保险公司，谁都没有损失。
这类医院，往往不会只接受小美这一位保险客户的「诉求」，很可能存在大量「不合理出险」；毕竟，他们的竞争力也许就是「病历宽松，配合出险」。
再扩大一点范围，也许是整个地区都存在不合理的医疗报销诉求。
所以，当这个地区的出险率明显高于其他地区时，就会引起保险公司的警觉了。
这些地区的医院曾经和被保人联合起来骗保，让保险公司吃了不少哑巴亏。
所以，保险公司为了「自保」只能限制这些地区成为「免责范围」了。
而那些真正有保险需求的人，被「前人砍树，后人挨晒」了。
02
商业保险的「骗保案例」往涉及涉及短期出险、大额出险的问题。
而社保医保的「骗保案例」看起来更像是当事人的「无心之举」，因此也就更广泛。
举个例子：小张医保卡个人账户余额有几千块，但小张爸爸因常年吃慢性病药，医保卡上就几十块钱了，所以小张心想，干脆用我的卡给老爸买些药囤着吧。
小张这个行为一旦实施，就触及骗保了。
把医保卡借给家人用，是一件看似很小，实际上并不合规的事情。
一是，医保卡的使用中，参保人身份不同报销费用有差异。
比如最常见的：职工医保报销比例和报销范围都要比居民医保高，而在结算时，首先需要确认参保人身份信息进行统筹报销，再进行「医保个人账户」金额扣除。
所以，医保卡外借，本质上属于「身份盗用」。
二是，会给自己留下「污点记录」，像是还没有买保险却有三高疾病用药的购买史，碰到宽松些的保险公司需要你提交体检报告自证，严格一些的核保则直接进行拒保处理。
正确的做法应该是，提前绑定自己和家人的医保共济账户，「患者、挂号信息、药品开具」信息统一，只在最后支付时，使用家人的余额抵扣。
用一个购物的例子，说明白两者的区别——
A把商品加入自己的购物车，支付时由家人B代付，扣B账户的钱（√合规）
A使用家人B的账户，把商品加入B的购物车，支付时扣B账户的钱（×不合规）
03
如果已经被限制，该怎么办？
有两类实操中比较常见的困境：
1）所在地区被「商业保险」限制
像我的朋友所遇到的问题就是所在地区被划为「免责范围」。
一是可以看看其他同类型产品是否还有机会，但一般来说上了「黑榜」的地区，大多保险公司都会「免责」。
二是「换个地区使用」，比如北京平谷区、怀柔区、密云县所有医院都属于「免责范围」，但北京的其他区域没有被限制，那么在使用时只要避免「免责地区」就可以了。
2）想买保险，但有「医保卡外借」记录
首先，如果医保卡外借是买些感冒药、健胃消食片等常见药物，那么不会有什么影响。
但如果涉及大病、重病、慢性病如三高、肝肾、心脑血管等疾病的购药，需要告知保险公司。
这样做，也许会被保险公司拒保，但能最大程度避免未来使用保险时，被保险公司查出「医保卡买过XX药品」而拒赔的风险。
即使被拒保，我们也可以换一家保险公司再次尝试投保，宽松一些的产品会给「提交体检报告自证」的机会，经过审核后入保。
考虑到保险公司的成本，不会在投保时对每一个「被保人」进行严密调查，但保单合同的订立是建立在「保险公司可调查被保人过往健康记录」的基础上的；
可一旦涉及短期大额出险，保险公司就有动力派第三方机构实地调查了。
而我们从「拒赔原因」披露的数据中可以发现，90%以上来自「投保时未如实告知」。
因此，这个小细节，大家千万别忽略。
好啦，今天就先跟大家聊到这里，想要给家人用医保卡个人账户余额，一定记得去提前绑定「家庭共济账户」哦~