大病保险其实就是对城镇居民医保和新农合参保人的二次报销。
今年1月初，北京市发布《本市城乡居民大病医疗保险试行办法》，正式启动大病保险制度。《办法》规定，基本医保报销后，个人负担超过上年居民平均收入的费用5万元以内报50％，5万元以上报60％。和部分试点城市相似，北京市的方案也采取了报销上不封顶的原则，也有一些城市采取了封顶报销的政策，以贵州省贵阳市为例，贵阳最近宣布将启动城镇居民大病医疗保险二次报销工作，对参保人年度累计负担的合规医疗费用，超过大病医保起伏线标准的，给予再次报销，年度报销封顶线为12万元，同时大病将不受病种限制。
杨燕绥：大病应该有目录超过封顶线后也应设置一个目录
我们的理解就是，医疗难度大、周期长，它相应的成本高，这样应该算大病，但真正到病种，专家鉴定还得有个共识。
我们的居民医疗保险从2006年才开始，现在才几年。在第一个阶段，整个医疗保险基金的监控能力还是有限的，人们对什么叫“合理医疗”还没有一个合理的共识，所以这时候肯定还有“过度医疗”等情况存在。在这种情况下，为了限制就搞了一个医保基金报销的封顶线，不管城镇职工，还是居民都有一个封顶线。这个封顶线实际上设在这里，是为了保证医保基金自身的平衡。
比如北京居民是17万封顶了，职工是30万，我就封顶了，但是一封顶以后，确实有一些超过封顶线的，然后又超过他个人收入相当大一比例，这就会造成因病贫困的。什么叫“大病”？这个病种应该有个目录，我们还需要逐步达成共识，这个共识在没有的情况下，超过封顶线就有风险了，那么又超过它收入一定比例，那这个风险怎么办？就暂时把它视为是大病。这个大病应该有个目录，在超过封顶线以后，也是有一个目录的，如果在这个目录内，就应该享受二次报销。
张鸿：大病保险其实就是在“筑牢群众看病就医的网底”
现在这个大病保险，有130个城市已经开始试点了。按照试点的，基本上都不按病种，基本上都是按花销，就是说你花得多了，那么什么叫花得多了？就是你第一次报销结合以后，还需要你掏的钱里边，超过了当地比如城镇是居民可支配收入，年收入的平均标准，农村超过了一年的收入，如果超过了那个标准就算是大病，你就可以再按比例来报。
这个通知里面有一句话，叫“筑牢群众看病就医的网底”，其实它是个筑底。中国的医疗保险其实分很多轨，这里边的保障层次最低是两个轨，一个是城镇居民的医疗保险，一个是新农合，就是农民，他们的收入低，所以他们特别容易因为一个大病就返贫了、就致贫了的一个群体，所以其实是给他们一次再报销的机会，就基本医疗报销完了以后，剩下的这部分我再买个商业的医疗险、大病险，然后再给你报一回。
杨燕绥：大病保险降低患者的经济风险
因为我们城乡居民的医疗保险还没有建立居民的正常缴费机制，因为中国现在对居民的收入还没有一个管理的社会档案，这些制度都没有，所以我们基本上是从10块钱到30、40，有的地方交100块，居民的缴费就是一个定额缴费。
现在随着居民医疗保险筹资的增长，这部分都是政府在增加，政府一开始是180，后来240，现在有的地方都到1000了，所以增加在居民定额以上这部分都是政府在出钱，所以现在政府等于用这笔钱先买一个基本医疗保险，先打造了一个基本医疗保险制度，然后这个基本医疗保险，由于经办机构对它的风险控制能力还没有把握，这时候它搞一封顶线，这个封顶线把大额的给排除了，又出现了他们可能贫困，那么财政就做了一个优选。我还是这笔钱，我从这笔钱里拿出5％来，我再委托第二个保险人，等于是前面的钱是弄了一个社会保险，一个分担者，然后我再拿出5％来搞第二个，这第二个就不能再用社保了，就搞一商保，要全国能有网络覆盖的，审核能力比较强的，愿意能承担这样责任的，我给他一点免税待遇，让他给我把这险种做起来，所以等于财政用不断增加的这笔费用，委托了两个报销者，一个搞第一次报销，一个搞第二次报销，就把封顶线以上第二次面临着成本的这些人，帮助他们覆盖了60％。
显然没试点的城市，到了封顶线以上那部分花销就得自己承担了，这个家庭有的承受能力，承受不了，真的因病就陷入贫困。所有的城乡居民的医疗保险都有一个第二个报销者，封顶线以上那部分都有一个第二个承担者，而且很多地方是不封顶的。比如说像北京，对居民来讲是基本医疗保险17万封顶，结果你实际费用是27万，你不又多出10万。如果你是个没收入的人，那这10万，就整个6万就有保险公司给你报销了，最后你支付4万就可以了，等于说你的经济风险降低了。
张鸿：等于是保险公司来给患者出二次报销的钱
结构上来说应该是没问题的，现在我们的医保基金，无论是城镇居民还是新农合，都是个人交的份额要少一些，政府补贴的份额要大一些，然后用这一笔钱里边的一部分，比如说有的地方是5％，有的地方是10％，把这个又弄出一个小的基金，用这个基金去干什么？等于是医保基金去向市场购买了一个服务，买了保险公司的一个大病险，所以接下来这个钱，它最初的结构没有改变，但是他购买了一个商业险以后，保险公司来给你出二次报销的钱。
其实这个就等于是，建议政府又从商业里边买了一份险。因为北京是上个月等于刚开始实施，上个月我看《京华时报》的一个报道，它举了一个例子，一个小伙子去年是40万的白血病，花了40万，然后因为封顶了，他是城镇居民没有工作，封顶17万，就只能给他报17万的70％，等于只能报11万多，不到12万。因为今年1月1号就开始实行了这个，北京就可以了，然后他剩下的二次保险里边又能报14万，这样他自己其实就掏了14万左右，因为他是城镇居民，他没有工作，所以14万对他来说其实也是一个不小的分担。就是说，它要减掉年均的城镇可支配收入，然后它是分级累进的，5万以下报50％，5万以上报60％。剩下的里边超出5万以内的报50％，超出5万以上的报60％。就是说哪怕你花了300万，也是给你报60％。
杨燕绥：大病保险主要是财政来出保费
首先说搞大病医疗保险，那么谁来出这个保费？从目前看，主要是财政，但是财政的资金永远是有政治约束的，用于福利支出，它占财政支出的比例，永远是有一个比例的，这不是无穷尽的。财政把所有钱都拿去搞医疗是不可能的，所以它总是一个限度，从目前是这样。
再有，二次报销的资金要收支平衡，保险公司把钱收进来了。最后它要精算，它要平衡，这个项目因为跟政府合作，所以它可以免税，但是它有成本，它还是股东的利润，所以它得收支平衡，收支平衡是保险公司来兜底。所以保险公司只能做基本医疗保险上边的一点补充，它不可能来做基本医疗保险，这是一个很好的结构。
张鸿：不同的保险公司会有不同的测算大的保险公司统筹能力更强
保险公司经过测算的话，为什么有些地方试点会有封顶，有些试点是没有封顶？有些地方是按病种来，因为不同的保险公司会给你不同的测算，尤其是不同保险公司，它在全国的统筹能力是不一样的，大的保险公司可能统筹能力更强。
保险公司最后是靠大树法则，它基数越大，到最后它能保的保障就越高，所以这就是为什么，我们在这个政策里边，就是《通知》里边说，希望保险公司起码在这一块能够提高的我们统筹的层次。
此外，从某种角度来说，我们是不是可以说，当我们开始购买市场服务的时候，这些保险公司在某种程度上是可以起到约束作用的。
杨燕绥：医保基金能帮参保患者分担经济风险同时也能约束医生的道德风险
保险公司做这件事，最终能不能做下去，能不能让大病患者满意，然后政府也满意，保险公司最后也能平衡，真正让大病的家庭，用他们有限的资金、医保基金能够买到一个合理的服务。最终可能还不是仅仅是钱，买单者越来越多，这个问题就能解决。我觉得这里有一个简单的问题，看病不仅是钱的问题，不一定是钱多就能看好病，解铃还得系铃人，医生最知道怎么用有限的资金给提供合理的医疗服务，所以我们建立医保基金。
医保基金有两个功能，第一个功能是帮参保患者分担经济风险，它更主要的第二个功能，作为一个团购方、第三方、约束方，来约束医生的道德风险，不搞大处方、过度医疗，来约束参保人的风险，不要去欺骗、欺诈医保基金。有的跟医生合作以后，一天开出十斤阿胶，出门就卖了，这就是欺诈医保基金。
无论是财政拿钱、企业拿钱，我们个人拿钱，无论做基本医疗保险，还是做商业保险，只要叫“保险”就形成了一个团购第三方，都面临一个问题“抑制医患道德风险”，用有限的钱去买合理的服务，但是这个怎么办？这就需要我们的医保基金的经办机构、医院、医生，还有患者达成共识。
杨燕绥：医保制度最后要走向抑制医患道德风险
《社会保险法》里说到了，合理医疗服务，你不能买单者越多，然后处方就越来越大。我觉得到大病医疗保险再做完以后，中国医疗保险发展的第一个阶段就到这了，就分担患者经济风险，用报销比例，什么多一个买单者，就走到这，功能也就这样了。想使医保制度继续平衡下去，能够持续发展，用有限的资金，然后能够中长期平衡，最后要走向抑制医患道德风险，这是我们下一步的挑战。
朱恒鹏：把好大病保障的范围大病医保的口子不能开得太大
关于大病保障的范围，最好还是选择对人民群众特别是对弱势阶层，一旦发病了，造成重大影响的，就是因病致贫这样的疾病，最好才纳入大病医保，不要大病医保的口子开得太大。在付费方式上再下一些功夫，医保部门，不管是医保局还是医保中心的来具体经办的，基本医保这里面要有个很好的衔接机制，如果基本医保的付费方式做得较好，资金花得较好，就能减少落入大病医保的这样的人数和金额数，大病医保的这个钱可能就花得更有效果一些。
最后一个是最关键的，医院必须要加快改革，如果医院不加快改革，医院这种诱导需求、资金浪费等等行为非常厉害。