第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条在依法成立的学校或者幼儿园注册,身体健康,能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿,可作为本保险合同的被保险人。
具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。
被保险人为无民事行为能力人的,须由其父母作为投保人。
第三条本保险合同的受益人包括:
(一)身故保险金受益人
订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。
保险责任
第四条在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害导致身故、残疾及支出的医疗费用,保险人依照下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。
(一)在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
(二)在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《给付表》)所列残疾程度之一的,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。
(三)在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故,在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗的,保险人依照下列约定给付保险金:
1、对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用(每次事故的门诊和急诊医疗费用以300元为限),保险人在保险金额范围内,按80%的比例给付医疗保险金。住院治疗者保险人所负保险责任期限最长至意外伤害发生之日起第一百八十天止。
2、保险人所负给付保险金的责任以医疗保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时,保险人对该被保险人的该项保险责任终止。
责任免除
第五条因下列原因造成被保险人身故、残疾及支出的医疗费用,保险人不承担给付保险金责任:
(一)投保人、被保险人的故意行为;
(二)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(三)被保险人药物过敏、食物中毒;
(五)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
第六条被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾及支出的医疗费用,保险人也不承担给付保险金责任:
(七)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。
第七条被保险人在下列情形下支出的医疗费用,保险人不承担给付保险金责任:
(一)被保险人健康护理等非治疗性行为;
(二)被保险人在家自设病床治疗;
(三)被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;
(四)被保险人投保前已有残疾、疾病的治疗和康复;
(五)用于矫形、整容、美容、心理咨询;
(六)当地社会医疗保险主管部门规定可报销之外的医疗费用;
(七)与保险事故所致伤害无关的医疗费用;
(八)被保险人因意外伤害支出的医疗费用低于人民币50元;
(九)未经保险人同意的转院治疗。
第八条其他不属于保险责任范围内的事故造成被保险人身故、残疾及支出的医疗费用,保险人不承担给付保险金责任。
保险金额和保险费
第九条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,在保险期间内不得变更。
医疗费用保险金额最高不超过人身意外伤害保险金额。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
保险人义务
第十四条保险人应及时受理被保险人的事故报案,并尽快进行查勘。
保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
投保人、被保险人义务
第十八条除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时一次交清保险费,保险费交付前发生的保险事故,保险人不承担保险金给付责任。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
保险金的申请
(三)医疗保险金申请人为被保险人本人或者其监护人。申请医疗保险金,需提供下列证明文件和资料:
1、保险金给付通知书;
2、保险单原件;
3、保险金申请人的户籍证明或身份证明;
4、二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据、医疗费用清单、诊断证明及病历;
5、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。
第二十三条保险事故发生时,被保险人拥有其他医疗费用保险有效保单的,保险人按照本保险合同有效意外伤害医疗保险金额与全部合同有效的意外伤害医疗保险金额的比例承担医疗费用给付责任。
第二十四条
被保险人已经从有关责任方取得赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。
争议处理和法律适用
其他事项
5、艾滋病(AIDS)或艾滋病病毒(HIV):按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒的抗体,则认定被保险人己被艾滋病毒感染。
8、潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。
9、攀岩运动:指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
10、武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
11、探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
12、特技:指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。
给付表一:人身保险残疾程度与保险金给付比例表
(保监发[1999]237号)
等级
项目
残疾程度
给付
比例
第
一
级
二
三
四
五
六
七
八
双目永久完全失明的(注1)
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
四肢关节机能永久完全丧失的(注2)
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3)
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4)
100%
九
十
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5)
十手指缺失的(注6)
75%
十一
十二
十三
十四
十五
一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
双耳听觉机能永久完全丧失的(注7)
十手指机能永久完全丧失的(注8)
十足趾缺失的(注9)
50%
十六
十七
十八
十九
二十
二一
二二
一目永久完全失明的
一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的
一下肢永久缩短5公分以上的
语言机能永久完全丧失的(注10)
十足趾机能永久完全丧失的
30%
二三
二四
二五
二六
二七
二八
二九
一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
两手拇指缺失的
一足五趾缺失的
两眼眼睑显著缺失的(注11)
一耳听觉机能永久完全丧失的
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12)
20%
三十
三一
三二
一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的
一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
一足五趾机能永久完全丧失的
15%
三三
三四
一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的
一手拇指及食指机能永久完全丧失的
10%
注:
(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
(2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
(3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
(4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之,需要他人帮助。
(5)上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
(6)手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。
(7)听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝,语言频率为500、1000、2000赫兹。
(8)手指机能的丧失系指远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
(9)足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
(10)语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
(11)两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
(12)鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞,鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。
上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后,机能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。