意外伤害保险合同纠纷案件分析

案情简介:甲在乙公司从事隧道工程的炮工工作,工作期间不慎摔伤。乙公司为甲在丙保险公司处投保了施工人员团体人身意外伤害险。现甲诉至法院要求乙公司和丙保险公司支付意外伤害保险金。甲同时向劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁,要求乙公司承担工伤待遇赔偿责任。

一、上述案件中,意外伤害保险合同纠纷案件中的管辖问题

《中华人民共和国民事诉讼法》第二十四条规定:“因保险合同纠纷提起的诉讼,由被告住所地或者保险标的物所在地人民法院管辖。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第二十一条第二款规定:“因人身保险合同纠纷提起的诉讼,可以由被保险人住所地人民法院管辖。”

本案系意外伤害保险合同纠纷,意外伤害保险属于人身保险,根据上述法律规定应由被告住所地或者被保险人住所地法院管辖。

二、意外伤害保险合同纠纷案件诉讼主体的问题

保险合同中存在投保人、保险人、被保险人、受益人等多个主体,投保人和保险人是保险合同的当事人,被保险人和受益人是保险合同的关系人。投保人按照合同约定负有支付保险费的义务,因保险费支付所产生的纠纷,投保人和保险人是保险合同纠纷的诉讼主体。

财产保险合同纠纷中,因保险金的支付发生争议,被保险人和保险人是保险合同的诉讼主体。人身保险合同纠纷中,被保险人或受益人和保险人是保险合同的诉讼主体。

上述案件,甲(被保险人)起诉乙公司(投保人),要求乙公司支付意外伤害保险金没有依据,乙公司并非意外伤害保险合同纠纷案件中的诉讼主体。丙保险公司承保涉案施工人员团体人身意外伤害险,应当承担保险赔偿责任。

三、《保险法》第二十六条规定的诉讼时效的起算点“自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”的理解问题

“知道或者应当知道保险事故”应当理解为被保险人各项损失确定之后。不能简单地理解为“事故发生之日”,而应理解为“事故发生后,被保险人请求保险人赔付的损失确定之后”,保险事故发生在2018年10月,但甲一直在进行医疗中,至2019年6月才参与保险评残鉴定,故鉴定结论出来后,应承担的保险赔偿责任才得以确定和固化。甲也才“知道”自己权利受到侵犯的范围和具体数额,故其在2021年2月提起本案诉讼,并没有超过二年的诉讼时效。

四、保险合同中有关按比例赔付条款是否对被保险人产生法律效力的问题

《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

五、意外伤害险与工伤保险待遇赔偿能否获得双重赔偿

乙公司为甲购买施工人员团体人身意外伤害险,性质上属于商业保险,不能免除乙公司作为用人单位负有的法定的缴纳工伤保险费的义务或支付工伤保险待遇的义务。工伤保险和意外伤害险,分属社会保险和商业保险,工伤保险按照法律规定标准赔付,意外伤害险按照保险合同赔付。同时,法律及司法解释并未禁止受工伤的职工或其家属获得双重赔偿。

意外伤害保险的医疗费用能不能双重赔偿的问题,存在两种不同的观点:第一种观点认为,保险合同的订立,应当尊重当事人的意思自治,保险条款约定“保险在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后,对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金”为有效约定。第二种观点认为,基于保险合同关系保险人应直接给付被保险人或受益人保险金,保险条款中上述约定应认定无效条款。

我认为,意外伤害保险的医疗费用也可以获得双重赔偿。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定:“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”意外伤害保险合同性质上属于人身保险合同,人身保险合同不适用损失填补原则,保险人支付的保险金并不具有财产保险合同中的补偿性质。保险条款中约定的扣除已赔偿部分属于格式条款,与《中华人民共和国保险法》第四十六条规定相悖,约定无效,保险人应承担包括医疗费用在内的保险赔付责任。

THE END
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