大学生社保(医保)和商保的区别

1、大学生社保是国家加强建立全民医疗保障体系的一项重要举措,大学生参加城镇居民基本医疗保险,可以通过更大范围的社会互助共济来抵御疾病风险,并通过逐步提高大学生医疗保障水平,减轻学校和家庭负担,是国家的一种非盈利性的福利保险。按国家人力资源和社会保障局、财政局、教育局等的要求,在驻邕及市属高等院校、中等职业技术学校、技工学校、中小学校、托幼机构等均设有由专人负责的医保机构并负责指导本院校内的大中小学生的医保工作,发生医疗承保工作均可在本院校内得到专人负责并指导报销事项。

2、商保是保险公司独自承保的一种盈利性保险,医疗待遇、报销地址等事项须在和商业保险公司签合同时注明,在本院校内没有专人负责和指导,出险后须由本人与保险公司联系报销事项。

注:①、已参加新农合的刚入学大学生应参加城镇居民基本医疗保险,部分刚入学的农村户籍的大学生已在农村以家庭为单位参加了新型农村合作医疗,但在入学后其身份已发生变化,应按规定参加城镇居民基本医疗保险。

②、大学生应优先参加城镇居民基本医疗保险,在家庭经济情况许可的情况下可多样选择商业保险作为补充,商业保险只能作为大学生参加城镇居民基本医疗保险的补充形式。

3、医疗待遇:

大学生参保后在校内可享受普通门诊、门诊特殊慢性病、急诊留观、住院、生育、学生意外伤害等医保待遇,如果只参商保没有参大学生社保(医保),大学生四年校内生活将不能享受以上医疗待遇,发生的医疗费用将由个人全部支付,如发生商保出险事项均由本人与保险公司协商解决报销事项。

具体如下:

我校大学生参加城镇居民基本医疗保险待遇分为以下几方面:

一、参保学生全年免费(不计次数)在校医院看病,需要转诊院外门诊治疗的,治疗费用按30%比例报销返还,年度最高支付限额为300元/人/年。

二、门诊特殊慢性病

参保学生持《南宁市城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡》及医保卡或社会保障卡在自己选定的定点医疗机构就诊结算,可享受包括冠心病、高血压、甲亢、糖尿病等21种门诊特殊慢性病待遇。

序号

疾病名称

年度最高支付限额(元/人/年)

1

冠心病

2000

2

高血压病(高危组)

3

糖尿病

4

甲亢

5

慢性肝炎治疗巩固期

6

慢性阻塞性肺疾病

7

银屑病

8

精神病(限分裂症、偏执性精神障碍)

2500

9

类风湿性关节炎

10

脑血管疾病后遗症期

11

系统性红斑狼疮

12

帕金森氏综合症

13

慢性充血性心衰

14

肝硬化

15

结核病活动期

16

再生障碍性贫血

12500

17

重型和中间型地中海贫血

18

血友病

19

慢性肾功能不全

30000

20

各种恶性肿瘤

21

器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗

《南宁市城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡》的申请:到本人选定的定点医疗机构申请办理,并提交以下申请材料(材料按病种一式一份)

1、须领取、填写的表格:《南宁市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审批表》。

2、须提交的资料:①医院疾病诊断证明书;②患者近期有关病史的门诊住院病历资料(包括诊疗用药经过);③有关临床化验单和(或)辅助检查单。

注:附二级以上定点医疗机构资料且均要由医院专科医生签名确认。

3、从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇。

三、学生意外伤害

学生意外伤害是指在校学生在本学校校园内或学校组织的活动过程中及上下学途中发生的意外伤害事故。年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下(含5000元),由统筹基金支付80%。学生意外伤害需住院治疗的,按住院医疗待遇规定进行结算并按比例支付。

四、本地住院

床位费支付标准。床位费统筹基金支付标准为20元/床/日。床位费低于标准按实际发生数支付,高于标准的部分由个人支付。

统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付,详见下表:

定点医疗机构级别

统筹基金支付

个人负担

一级以下

85%

15%

一级

80%

20%

二级

70%

30%

三级

50%

参保学生持医保卡或社会保障卡直接刷卡住院结算(未制医保卡或社会保障卡的参保学生可凭本人身份证或户口本进行无卡结算)。参保学生因非急诊原因在非医保定点医疗机构住院的,住院医疗费统筹基金不予支付。

五、异地住院

转统筹地区外住院

参保学生需转到统筹区外就诊的,需到南宁市内5家指定医院的其中一家和社会保险经办机构办理转诊手续。指定医院包括;广西医科大学第一附属医院、广西医科大学附属肿瘤医院、广西壮族自治区人民医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院。符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员,经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内,或转到自治区外住院发生的医疗费用,在统筹基金最高支付限额以下的医疗费分担支付规定基础上,统筹基金支付比例分别降低5%、10%;未经社会保险经办机构审批的,统筹基金支付比例分别降低10%、15%。对不符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员,转诊转院发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

参保学生异地住院先自行垫付医疗费用,凭以下材料到市社保局审核报销。

①门诊病历原件及复印件(含出院小结);

②疾病证明书;

③费用清单;

④医疗费用收据(发票);

⑤委托他人代办的,须提供申请人的委托书及代办人的身份证原件,复印件(验原件);

⑥医保卡或社会保障卡及本人身份证原件、复印件(验原件);

⑦因突发疾病急诊留观或住院并已办理异地急诊备案手续的,须提供备案证明;

⑧异地居住3个月以上(含3个月)在异地住院的,须提供《南宁市基本医疗保险异地居住定点医疗机构登记表》。

⑨转统筹地区外就医的,须提供由指定医院开具的《南宁市基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表》。

注:其中门诊报销部分在学校内报销,每学期开学后每月均有一次大学生门诊报销,本地住院在就诊医院内结算,意外伤害和异地住院在社保局报销。

THE END
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