法助维权丨众安保险“宠物医疗险”赔付难,“下架医院”成手段!半岛维权律师天团:单方下架无法律效力保险公司保险产品互联网金融公司

一拖再拖、下架定点,“宠物保险”遭遇赔付难

去年10月份,市民崔女士在某视频直播平台看到众安保险在介绍宠物医疗险,“主播说了,购买宠物医疗保险后,多病种可赔付,宠物意外受伤也可享受保额。”当时,崔女士一下就心动了,她一共养了4只猫,为每只猫都购买了一份保险。崔女士购买的是“无忧险”,一份医疗险每年要花费799元,按月扣费的情况下,四份保单每月一共扣费240元。

崔女士购买的宠物医疗保险

后来,崔女士养的英短猫感染了上呼吸道疾病,于是她带着猫到众安保险的定点宠物医院治疗,花费数千元。治疗结束后,崔女士拿着宠物医院开具的材料申请赔付,然而与直播间承诺的“提交申请后1至3个工作日就能完成理赔”截然不同,一个多月过去了,崔女士没得到一分赔偿金。

但崔女士表示,自己是按照正常流程申请赔付的,猫也是在定点医院治疗的。“但是在我提出赔付后,众安保险就把这家医院下架了。”崔女士认为,这才是“不符合赔付”的实际情况。

“投保未赔付”并非个例,宠物医疗险市场乱象丛生

崔女士的遭遇并非个例。记者搜索黑猫投诉平台发现,有关宠物保险投诉信息多达297条,“退保扣费”、“拒绝理赔”、“无法退保”等关键词是大部分消费者投诉的原因。

消费者投诉

“当时我就投诉了,但客服并未给予处理。后续再申请胰腺炎理赔的时候,平台界面直接关闭了理赔通道,显示该医院不再是定点宠物医院!”这名消费者要求众安保险退还3657元赔付金。

另一名消费者在黑猫投诉平台发出质疑,因为他在进行理赔申请时,被告知“该疾病在免责范围内无法赔偿”,但他仔细翻阅所有投保告知书和说明书发现,这种病并未出现在任何免责范围内,向售后客服致电询问后也得到了肯定回答,即告知书上确实没有将免责病因列明并明确告知消费者。

半岛维权律师天团:

保险公司单方面“下架医院”无法律效力

刘超律师天天3·15半岛维权律师天团成员、北京德和衡(青岛)律师事务所高级联席合伙人

刘超律师专长于公司诉讼与非诉、反垄断与竞争法、政府法律事务,针对宠物保险公司房以“下架医院”为手段拒赔的行为,他表示“显然不合理”。

从合同履行的角度而言,根据《民法典》第四百六十五条、第五百零九条之规定,依法成立的合同对双方均有拘束力,当事人应当按照约定全面履行自己的义务,且当事人应当遵循诚信原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

保险合同成立时,保险公司已经确定了定点医院,且该定点医院名单直接影响消费者是否购买该保险产品,如果保险公司下架定点医院,属于合同内容的变更,保险公司应当事先通知,并经双方协商一致后方能变更,否则,该等变更对消费者不产生法律效力。

另外,保险公司未履行通知义务,且未与消费者协商一致即恶意下架定点医院的行为,还涉嫌违反《合同违法行为监督处理办法(2020修正)》第六条第(七)项“恶意设置事实上不能履行的条款,造成对方当事人无法履行合同”之规定,市场监督管理部门可依据该办法第十二条“当事人违反本办法第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条规定,法律法规已有规定的,从其规定;法律法规没有规定的,市场监督管理部门视其情节轻重,分别给予警告,处以违法所得额3倍以下,但最高不超过3万元的罚款,没有违法所得的,处以一万元以下的罚款。”,对保险公司施以相应行政处罚。

那么购买“宠物保险”,必须到指定医院就医才能赔付,这算不算“捆绑销售”呢?刘超律师指出,“捆绑销售”的法律规制源于2017年《反不正当竞争法》第十二条“【禁止不正当附条件销售行为】经营者销售商品,不得违背购买者的意愿搭售商品或者附加其他不合理的条件。”,按照该条款的表述,购买宠物保险,必须到指定意愿就医才能赔付,显然属于“捆绑销售”或“搭售”。但是,上述搭售条款在2019年反法修订时被删除。

从诚实信用原则和合理分配双方权责和的角度讲,保险公司限定指定医院就医,系基于经营和理赔风险等因素的考量,有其合理性。但是,如果保险公司通过格式合同销售相应产品,但未就指定医院的限定条件充分提醒和释明,或者保险公司的指定医院并无特定资质要求、除指定医院外尚有其他具备同等资质条件的医院等的,涉嫌采用格式条款排除消费者权利或加重消费者负担。

扫描二维码,“律师+记者”超强组合为您“评理说法”

进展:消费者收到理赔金,官方提醒防范销售误导

截至发稿,崔女士告诉记者,经反复协商,众安保险最终将理赔金付给了崔女士。

亚宠研究院发布《宠物行业蓝皮书:2022中国宠物行业发展报告》,其中《报告》显示超过六成的宠物主都有宠物保险的消费需求,宠物保险也是宠物主投资意愿最高的服务特色项目。

记者在抖音搜索宠物保险看到,目前在售宠物保险公司主要有众安保险、中国大地、平安保险等,价格在8元至799元之间。另外,支付宝平台上架了各种宠物保险产品,如宠物医疗险、宠物综合保障险、宠物意外医疗险、露营意外险宠物同行版等,保障范围包括医疗费用、意外伤害,价格在1.58元至108元之间,保额处在3元至45万元之间。

网上的宠物保险产品

去年9月,中国银保监会消费者权益保护局发布2022年第5期风险提示,提醒消费者注意防范保险销售误导行为。在一些网络平台上可以看到,有些商家打着“低价、赔付高”的幌子吸引消费者购买保险,有些消费者在未了解保险内容及条款的情况下就进行投保,这种方式极易引发消费纠纷或投诉。

THE END
1.宠物医院合作合同范本.docx合同编号:___宠物医院合作合同甲方(合作方):___乙方(合作方):___根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上,就甲方提供宠物医疗保健服务,乙方负责推广及合作事宜,达成如下协议:一、合作内容1.1甲方为一家具备合法资质的宠物医院,提供专业的宠物医疗保健服...https://www.renrendoc.com/paper/360830264.html
2.《平安爱宠医保》我到平安指定的定点医院接受治疗,那申请理赔需要...您可下载“平安保险好生活“app,按照页面指引提交相关材料,或拨打95511,根据客服指引进行理赔申请。您需要上传的资料包括但不限于:治疗费用清单,宠物病例证明,化验单、宠物照片等。请您在治疗完成后,请在15天内向保险公司申请理赔。 请注意,如果您前往非平安指定的定点医院,您将无法获得理赔。更多详情点击这里...https://m.pingan.com/new/faq/ques-5003-25858926
1.宠物保险不是定点医院的不理赔么据观察,关于宠物保险而言,若非特定定点医院,可能无法办理相关业务。在选择定点医院进行宠物健康检查与...https://www.64365.com/ask/35601605.aspx
2.百万医疗众安尊享e生2022版医疗险众安保险阳光观点(6) 仅赔付责任内约定的器械耗材清单中列明的器械耗材;以有基本医疗保险或公费医疗身份参保,但未以有基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的,按照应赔付金额的60%进行赔付;保险人保留对器械耗材清单进行变更的权利,将根据医疗水平的发展对器械耗材清单进行更新。 https://www.shangyexinzhi.com/article/5180885.html
3.宠物险是所有医院报销吗宠物险可以报销绝育么保险理赔前言:一.宠物险医院报销范围宠物险的医院报销范围是一个关注度较高的问题。二.宠物险是否报销绝育手术宠物的绝育手术是很多宠物家长关注的一项重要问题,因为绝育手术不仅可以控制宠物的繁殖,还有助于宠物的健康和行为调适。在购买宠物保险时,有些保险公司提供了绝育手术的保障项目。不过需要注意的是,并非所有的宠物保险...https://www.shenlanbao.com/zhishi/7-617384
4.宠物保险失宠(一)赠送服务却被要求补差价?投保当红宠物险遇连环糟心事...当前也有很多吐槽宠物保险“无用”的声音,比如宠物险大病赔不到,小病赔不了。其实,对于冗长的保险条款,需要“铲屎官”们挖掘关键信息点,比如要重点关注报销比例、免赔额、单次报销额度等,避免投保后和自己心理预期不符。 宠物险一般只可以报销项目总花费的一部分,并且宠物险和医保类似,都有定点医院。以某宠物综合...https://finance.eastmoney.com/a/202207062436798122.html
5.宠物保险在哪里买(2024年宠物保险购买平台推荐,附热门宠物险)一些宠物医院也会与保险公司合作,提供宠物保险的销售服务。在宠物医院购买宠物保险的好处是可以直接咨询医生的意见,了解宠物的健康状况和保险需求。 4、手机 APP 一些保险公司和第三方平台也推出了手机 APP,你可以通过手机 APP 随时随地购买宠物保险。手机 APP 通常会提供一些便捷的功能,如在线理赔、查询保单等。 https://m.vobao.com/news/1116688324296262138.shtml
6.宠物保险需求飙升,大型宠物医疗连锁迎来协同发展契机而在与大型连锁宠物医院合作时,我们可以采用它们的成熟产品,快速生成定制化团单,价格上也具备集采优势,核销环节也更顺畅;其三,由于缺乏监管和自律,小型诊所往往也容易发生过度诊疗,甚至保险欺诈;其四,在理赔环节,通常投保人需要将相关单据逐张拍照、上传,而与大型连锁宠物医院合作时,基本可以实现相关单据一键勾选,使得...https://i.ifeng.com/c/8SGSHFKf7Ql
7.医院管理制度范本九、理赔事项:实习生未经科领导准许,不得收藏、携走我院病历、X光片、器械及书籍等各种资料和标本。违反者,终止实习并追究理赔。凡损坏医疗器械、医疗用品、资料等,一律按本院规定理赔。 医院管理制度范本3 为加强医院网络系统的安全管理,防止因偶发性事件、网络病毒等造成系统故障,妨碍正常的工作秩序,特制定本管理办...https://www.yjbys.com/zhidu/4460104.html
8.你的宠物也可以“上医保”!平安产险推爱宠医保计划平安产险早前与日本宠物保险巨头——anicom集团达成战略合作协议,引入anicom在宠物险领域 20年的诊疗及理赔经验,为理赔风控提供技术支撑。宠物在严选医院就医之后,“平安爱宠医保计划”提供专业人工核赔。宠物诊疗资料将由兽医团队进行核赔,防止过度医疗的发生,保证宠物在就医过程中得到科学的呵护。 http://wenhui.whb.cn/zhuzhan/cs/20200929/373076.html
9.分享支付宝宠物险报销经验首先我的建议是看病尽量找他们的定点医院,比例高且有合作的医院知道怎么报销材料方面会帮你解决一些(我这次就是跟他们说完是宠物险报销医院帮我改了人名,单据盖章,提供了诊疗照片等),合作医院院方会上传一部分资料,你可以直接导入材料不用自己挨个上传 建档案的时候姓名一定要写买保险人的全名,需要跟医院说,不然有...https://www.douban.com/group/topic/296572198/