法助维权丨众安保险“宠物医疗险”赔付难,“下架医院”成手段!半岛维权律师天团:单方下架无法律效力保险公司保险产品互联网金融公司

一拖再拖、下架定点,“宠物保险”遭遇赔付难

去年10月份,市民崔女士在某视频直播平台看到众安保险在介绍宠物医疗险,“主播说了,购买宠物医疗保险后,多病种可赔付,宠物意外受伤也可享受保额。”当时,崔女士一下就心动了,她一共养了4只猫,为每只猫都购买了一份保险。崔女士购买的是“无忧险”,一份医疗险每年要花费799元,按月扣费的情况下,四份保单每月一共扣费240元。

崔女士购买的宠物医疗保险

后来,崔女士养的英短猫感染了上呼吸道疾病,于是她带着猫到众安保险的定点宠物医院治疗,花费数千元。治疗结束后,崔女士拿着宠物医院开具的材料申请赔付,然而与直播间承诺的“提交申请后1至3个工作日就能完成理赔”截然不同,一个多月过去了,崔女士没得到一分赔偿金。

但崔女士表示,自己是按照正常流程申请赔付的,猫也是在定点医院治疗的。“但是在我提出赔付后,众安保险就把这家医院下架了。”崔女士认为,这才是“不符合赔付”的实际情况。

“投保未赔付”并非个例,宠物医疗险市场乱象丛生

崔女士的遭遇并非个例。记者搜索黑猫投诉平台发现,有关宠物保险投诉信息多达297条,“退保扣费”、“拒绝理赔”、“无法退保”等关键词是大部分消费者投诉的原因。

消费者投诉

“当时我就投诉了,但客服并未给予处理。后续再申请胰腺炎理赔的时候,平台界面直接关闭了理赔通道,显示该医院不再是定点宠物医院!”这名消费者要求众安保险退还3657元赔付金。

另一名消费者在黑猫投诉平台发出质疑,因为他在进行理赔申请时,被告知“该疾病在免责范围内无法赔偿”,但他仔细翻阅所有投保告知书和说明书发现,这种病并未出现在任何免责范围内,向售后客服致电询问后也得到了肯定回答,即告知书上确实没有将免责病因列明并明确告知消费者。

半岛维权律师天团:

保险公司单方面“下架医院”无法律效力

刘超律师天天3·15半岛维权律师天团成员、北京德和衡(青岛)律师事务所高级联席合伙人

刘超律师专长于公司诉讼与非诉、反垄断与竞争法、政府法律事务,针对宠物保险公司房以“下架医院”为手段拒赔的行为,他表示“显然不合理”。

从合同履行的角度而言,根据《民法典》第四百六十五条、第五百零九条之规定,依法成立的合同对双方均有拘束力,当事人应当按照约定全面履行自己的义务,且当事人应当遵循诚信原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

保险合同成立时,保险公司已经确定了定点医院,且该定点医院名单直接影响消费者是否购买该保险产品,如果保险公司下架定点医院,属于合同内容的变更,保险公司应当事先通知,并经双方协商一致后方能变更,否则,该等变更对消费者不产生法律效力。

另外,保险公司未履行通知义务,且未与消费者协商一致即恶意下架定点医院的行为,还涉嫌违反《合同违法行为监督处理办法(2020修正)》第六条第(七)项“恶意设置事实上不能履行的条款,造成对方当事人无法履行合同”之规定,市场监督管理部门可依据该办法第十二条“当事人违反本办法第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条规定,法律法规已有规定的,从其规定;法律法规没有规定的,市场监督管理部门视其情节轻重,分别给予警告,处以违法所得额3倍以下,但最高不超过3万元的罚款,没有违法所得的,处以一万元以下的罚款。”,对保险公司施以相应行政处罚。

那么购买“宠物保险”,必须到指定医院就医才能赔付,这算不算“捆绑销售”呢?刘超律师指出,“捆绑销售”的法律规制源于2017年《反不正当竞争法》第十二条“【禁止不正当附条件销售行为】经营者销售商品,不得违背购买者的意愿搭售商品或者附加其他不合理的条件。”,按照该条款的表述,购买宠物保险,必须到指定意愿就医才能赔付,显然属于“捆绑销售”或“搭售”。但是,上述搭售条款在2019年反法修订时被删除。

从诚实信用原则和合理分配双方权责和的角度讲,保险公司限定指定医院就医,系基于经营和理赔风险等因素的考量,有其合理性。但是,如果保险公司通过格式合同销售相应产品,但未就指定医院的限定条件充分提醒和释明,或者保险公司的指定医院并无特定资质要求、除指定医院外尚有其他具备同等资质条件的医院等的,涉嫌采用格式条款排除消费者权利或加重消费者负担。

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进展:消费者收到理赔金,官方提醒防范销售误导

截至发稿,崔女士告诉记者,经反复协商,众安保险最终将理赔金付给了崔女士。

亚宠研究院发布《宠物行业蓝皮书:2022中国宠物行业发展报告》,其中《报告》显示超过六成的宠物主都有宠物保险的消费需求,宠物保险也是宠物主投资意愿最高的服务特色项目。

记者在抖音搜索宠物保险看到,目前在售宠物保险公司主要有众安保险、中国大地、平安保险等,价格在8元至799元之间。另外,支付宝平台上架了各种宠物保险产品,如宠物医疗险、宠物综合保障险、宠物意外医疗险、露营意外险宠物同行版等,保障范围包括医疗费用、意外伤害,价格在1.58元至108元之间,保额处在3元至45万元之间。

网上的宠物保险产品

去年9月,中国银保监会消费者权益保护局发布2022年第5期风险提示,提醒消费者注意防范保险销售误导行为。在一些网络平台上可以看到,有些商家打着“低价、赔付高”的幌子吸引消费者购买保险,有些消费者在未了解保险内容及条款的情况下就进行投保,这种方式极易引发消费纠纷或投诉。

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1.意外保险报狂犬疫苗额度农村意外保险怎么赔付保险理赔然后按照保险条款中的规定,提供相关的报案材料和证明,如医疗费用发票、身份证明、事故发生证明等。保险公司会进行理赔审核,经过核实后,会及时给予赔付。需要注意的是,在购买保险时,一定要仔细阅读保险条款,了解自己的权益和保险公司的赔付流程。 三. 农村意外保险的选择与建议...https://m.shenlanbao.com/zhishi/7-635615
2.宠物保险在哪里买(2024年宠物保险购买平台推荐,附热门宠物险)在购买宠物保险之前,一定要仔细了解产品的保障范围,包括疾病治疗、意外受伤、第三者责任等。不同的宠物保险产品保障范围可能会有所不同,你需要根据自己的需求进行选择。 2、注意免赔额和赔付比例 免赔额是指在保险理赔时,保险公司不予赔付的部分。赔付比例是指保险公司在理赔时,按照一定比例进行赔付。在购买宠物保险...https://m.vobao.com/news/1116688324296262138.shtml
3.讨论宠物保险的理赔对于医院很麻烦吗正文:因为这一周去了医院2次,第一次770,第二次500,总共花费1270元,数额不大,且保险客服说这个不限次数理赔 所以我就去问了医生 医生给我的回答是1.报不了多少,会给医生增加很大工作量。2.走保险需要提交非常多的材料,没有那么简单 3.小额的一般不走保险 4.他们提供更多的技术服务,不想花费那些时间整理材料...https://www.douban.com/group/topic/296649444/
4.宠物保险不是定点医院的不理赔么据观察,关于宠物保险而言,若非特定定点医院,可能无法办理相关业务。在选择定点医院进行宠物健康检查与...https://www.64365.com/ask/35601605.aspx
5.宠物保险失宠(一)赠送服务却被要求补差价?投保当红宠物险遇连环糟心事...当前也有很多吐槽宠物保险“无用”的声音,比如宠物险大病赔不到,小病赔不了。其实,对于冗长的保险条款,需要“铲屎官”们挖掘关键信息点,比如要重点关注报销比例、免赔额、单次报销额度等,避免投保后和自己心理预期不符。 宠物险一般只可以报销项目总花费的一部分,并且宠物险和医保类似,都有定点医院。以某宠物综合...https://finance.eastmoney.com/a/202207062436798122.html
6.“它经济”火热宠物保险是必备还是“坑”?而很多投保人没有仔细阅读条款,对免赔额、单次最高赔付、累计赔付和覆盖疾病范围都没有做过研究。部分养宠人或者医疗机构欺诈风险仍较高,导致保险公司的理赔程序较复杂,认证严格。另外,目前,宠物保险保障范围内的定点医疗机构少,赔付条件严格且覆盖面少,也导致赔付困难。第三,宠物事故认证管理涉及多个部门,如医疗、...https://www.zgswcn.com/news.html?aid=195838
7.你的宠物也可以“上医保”!平安产险推爱宠医保计划平安产险早前与日本宠物保险巨头——anicom集团达成战略合作协议,引入anicom在宠物险领域 20年的诊疗及理赔经验,为理赔风控提供技术支撑。宠物在严选医院就医之后,“平安爱宠医保计划”提供专业人工核赔。宠物诊疗资料将由兽医团队进行核赔,防止过度医疗的发生,保证宠物在就医过程中得到科学的呵护。 http://wenhui.whb.cn/zhuzhan/cs/20200929/373076.html
8.百万医疗众安尊享e生2022版医疗险众安保险阳光观点(6) 仅赔付责任内约定的器械耗材清单中列明的器械耗材;以有基本医疗保险或公费医疗身份参保,但未以有基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的,按照应赔付金额的60%进行赔付;保险人保留对器械耗材清单进行变更的权利,将根据医疗水平的发展对器械耗材清单进行更新。 https://www.shangyexinzhi.com/article/5180885.html
9.宠物医疗保险(宠物医疗保险多久生效)宠物医疗险哪款值得买? 1、保费较低,保额较低,单次上限金额适中,不区分一般诊疗与手术费用。有200元免赔额,慢性病等待期90天,理赔流程需宠物主人收集资料上传,延长审核时间。性价比 推荐平安与人保产品给看重理赔效率、高发疾病保障与无免赔额宠物医疗保险的宠主,体验与保障更好,保费相对较高。2、如果想要医院...https://www.92kepu.com/dongwu/70356.html
10.宠物保险需求飙升,大型宠物医疗连锁迎来协同发展契机而在与大型连锁宠物医院合作时,我们可以采用它们的成熟产品,快速生成定制化团单,价格上也具备集采优势,核销环节也更顺畅;其三,由于缺乏监管和自律,小型诊所往往也容易发生过度诊疗,甚至保险欺诈;其四,在理赔环节,通常投保人需要将相关单据逐张拍照、上传,而与大型连锁宠物医院合作时,基本可以实现相关单据一键勾选,使得...https://i.ifeng.com/c/8SGSHFKf7Ql
11.宠物医疗保险覆盖所有医院吗一. 了解宠物医疗保险的覆盖范围 1. 首先,我们需要明确的是,宠物医疗保险的覆盖范围并不是所有医院都能覆盖。这主要取决于保险公司和保险条款的规定。一般来说,一些知名的保险公司提供的宠物医疗保险会覆盖大部分正规的宠物医院,但是一些小型的、或者私人诊所可能不在覆盖范围内。 https://m.huize.com/study/detail-379036.html
12.宠物医院合作合同范本.docx合同编号:___宠物医院合作合同甲方(合作方):___乙方(合作方):___根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上,就甲方提供宠物医疗保健服务,乙方负责推广及合作事宜,达成如下协议:一、合作内容1.1甲方为一家具备合法资质的宠物医院,提供专业的宠物医疗保健服...https://www.renrendoc.com/paper/360830264.html
13.springboot毕设宠物投保系统程序+论文+部署本研究旨在开发一个宠物投保系统,以满足宠物主人、保险公司等多方面的需求。通过这个系统,宠物主人能够方便地管理宠物档案,查询和购买适合自己宠物的保险产品,查看保险订单、取消订单、处理获赔以及查询赔偿记录等。保险公司则能够通过系统高效地对保险产品进行分类管理,处理保险订单、理赔等业务,从而提高整个宠物保险业务的...https://blog.csdn.net/akn588/article/details/143809382
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