在西方国家，分级诊疗大概做了不止100年，尤其是在以单一国学为主的国家，几乎每个国家都在做分级诊疗。分级诊疗这个概念传到国内，就变成很奇怪的一个概念，所以我想谈一谈分级诊疗的引起的误会。
作者：钱庆文
2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出建立符合国情的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。
“分级诊疗”制度是我们从“十三五”跨越到“十四五”期间，在医疗改革领域最重要的政策之一。这个政策希望通过分级诊疗做到四件事情：
降低我们庞大的医疗支出；
建立正确的就医观念；
落户分级诊疗，提高医疗效率；
最后是通过分级诊疗，让大家在就医的时候减少不必要的伤害。
▲分级诊疗存在误区
分级诊疗这个概念传到国内，就变成很奇怪的一个概念。分级诊疗其实是一个被我们误会的概念，因为大家觉得分级诊疗就是要让消费者或者是病人，自己觉得他自己的病是轻还是重，然后跑到不同层级的医院去就医。如果他走错的话，他还需要接受处罚。
什么是处罚？就是他就医时可能要付的治疗费用会变高，或是说他就医时可能碰到很多不一样的刁难。
如果要讲分级诊疗最成功的，根据我们以前在研究的，大概是美国。美国的分级诊疗成功和他医疗制度的关系密不可分。其实我们国内要把分级诊疗推成功也不是这么的难，所以我想谈一谈分级诊疗的引起的误会。
01.分级诊疗有两种
分级诊疗的概念，是指我们在治疗的过程中，根据病情的轻、重、疾、缓、疑、难等因素，将病人转诊至治疗最有效的医疗机构去治疗。
这要求我们首先要能够把病分成轻、重、急、缓、疑、难，其实这是一个非常难的事情。因为在分级诊疗里面，它本身隐含着一些风险。比如这个病看起来好像是轻病，可是实际上他可能是重病的先兆，如果你不处理的话，轻病就可能变成重病，实践上最明显的是肺炎。肺炎重的可以去取人性命，可是轻的，跟支气管炎、气管炎或者一般的上呼吸道感染，并没有差太多。
我们现在还有更大的问题，很多现代人都有慢性病，而且不是单个病，是多重慢性病。很多病种最先只是一个征兆，比如在肾脏病上，有一种叫法叫（freak）“虚弱”。虚弱到底是一种诊断？还是一种症状？像老年人走路的时候越来越没力量，因为他们的蛋白质在流失，会产生肌少症。肌少症基本上没有诊断，可是在流失的过程中，即便通过检查，也很难发现这个有什么特别的问题，我们只能看到症状。
所以如果今天可以让我们的疾病，跟疾病的治疗的方式把它分离的很清楚的话，其实分级诊疗不是一件很难的事情。
可是人不是那么简单，我们在做很多治疗的过程中，有某些疾病实际上是搞不清楚的。所以我们在分级诊疗的时候就产生了一个很大的问题，究竟把疾病要怎么分？
目前分级诊疗成功的大概有两种系统。第一种系统是以国家力量强制执行的系统，以英国的国家医疗服务体系（NHS）为代表。英国没有全民健康保险或医保，只有国家医疗健康系统NHS。另外一种是以医疗保险（Insurance）为主的分级诊疗，以美国、加拿大为代表。
分级诊疗，我们国家现在采取的是第二个方法，我们要用保险的方式去做，所以看英国、美国、加拿大，实际上对我们在做的分级诊疗制度有相当的借鉴。
我们国家是以保险为主，如果以保险为主，想做好分级诊疗，就受制于医保。
▲以医疗系统的分级诊疗：英国
英国的分级诊疗以国家系统去做的，所以它就像户口一样，居民住在一个地方，一住进去，会收到一个通知，被指定给哪位医师作为你的家庭科医生。不管你要去做什么治疗，除非是特别紧急的急诊，都一定要先经过家庭医师的转诊单，没有经过他，可能连住院都住不了。
英国为了要让家庭医生制度能够顺利的推行，甚至没有私立医院，连王室也需要去找医生转诊，当然这两年英国正在讨论逐步开放私立医院。英国的医疗体系，以诊所或社区的医疗中心为主，医院为辅。他们有一定的转诊途径，如果没有经过这个途径，你是进不了医院去的，所以它的医师都是公务员，英国人也不大喜欢念医科。
▲以商业保险的分级诊疗：美国
美国的分级诊疗，美国系统基本上以商业保险为主，它和加拿大以全民健康保险为主的系统不太一样。
2013年时任美国总统的奥巴马曾推出了一个类似全民健康保险的制度，可是特朗普上台以后就被推翻了，所以美国已经谈全民健康保险谈了接近100年，到目前为止还没有，所以美国的老百姓非常羡慕中国老百姓的医保。
美国的商业保险种类非常多，可以看到各式各样的保险。有的保险是你因为有工作所以才有保，有的保险是可以自己去买；有的保险只能在当地社区有用，在社区医院以外就诊就没有用了；有的保险需要指定家庭医师，有的不需要指定也可以购买。
家庭医师跟专科医师之间的比例非常清楚。美国家庭医师约占60%，专科医师约占40%。因为历史关系，大部分美国人都喜欢做专科医师，这让美国政府逼不得已就把内、外、妇、儿、急诊这五科的医生全部改成叫家庭科医师。所以连同原来的家庭医师，即一般科医师，在国内叫做全科医师，这总共算有六个专科。
未经转诊要有极高的自付额。如果想没有经过家庭科医师许可，自己去找专科医生转诊也可以，但会收取很高的费用。因为有的保险要求转诊许可才能报销，没有转诊许可，保险可能一毛钱都不出。另外美国转诊做的好的原因之一，是因为美国的医疗费用非常贵，居民为了降低自付费用，只能选择转诊。
美国医师执业的特权制度，这个造成我们今天对分级诊疗存在误解。
▲以公有医保系统的分级诊疗：加拿大
以加拿大为代表的保险系统，以公有医保为主，是很多国家参考的一个非常重要的依据，它可以不指定家庭医生，但被保险人需要告诉保险公司自己的家庭医师是谁。这点类似我们国内现在要做的，至少在指定一个家庭医生上是一模一样的。
加拿大的保险服务以公务预算为依据，这意味着保险总会有用完的时候。加拿大的各个区域按照预算分配，如果有些特殊的，被官方认定是很重要的医疗需求，会优先投放使用。比方说在加拿大，如果你得了白内障，确定是需要动手术的，他会要求你在40天之内一定要动手术，为什么一定要动手术？因为根据加拿大的研究发现，如果有白内障且在40天没有做手术的话，很有可能得到忧郁症，所以会提前安排预算和手术。
某些疾病必须转诊。他们对保险上有些特殊的规定，当加拿大的家庭医生碰到某些疾病，不管专业是否对口，都一定要进行转诊。比方说像神经内科，一定要转出去，因为加拿大对老人的照顾特别重视。
医师是公务员，转诊的保障医疗费用基本上是以医院等机构进行核算。美国人核算机构是医师跟医院都有，可是在加拿大基本上只有医院为主的这种核算的方式，他们用种方式叫整合预算。意思是明年的预算，是通过对整个区域，包括人口、物价指数、医疗、科技、老龄化等等，根据不同程度评估整合，给予不同的增长的额度，有些地方增长的额度可能2%~3%，有些地方可以增长到10%，就是看你这个区域到底有怎样特色。
加拿大不许可有私人医院。加拿大不可以有私人医院，所以加拿大老百姓他们如果去看病的时候就很危险，万一要看的并不是程度很重的病，并且也需要住院，那你到医院去的时候，院方会告诉你，对不起，今年的预算用完了，明年请早来。
所以加拿大很多人被迫必须要到美国，去买美国的商业保险，当他们有病的时候，预算要用完的时候，赶快跑到美国去住院。所以在美加边界这边有很多人，身上都有购买某种程度的美国商业保险。
加拿大的医保管理局里有一些临床医疗专家，负责看病人需不需要住院。如果需要住院的话，他就把你送到医院去。如果说发现这个人需要住院但又不是急诊，他就会告诉你，“你再等一下好不好？因为我们今年预算又完了，明年住院先轮到你。”
02.分级诊疗成功的关键
分级诊疗制度成功的关键是由四个部分组成，就是我们的承保人、医师、医保人以及医院四个之间的关系一定要好。如果四个之间关系不好，转诊要成功其实是有点困难的，因为只要中间有一个不配合，就会很麻烦。
所以分级诊疗中间只要这四个有一个不答应的话，分级诊疗很难往下推。像现在我们政府要强力去推，其实是在模仿英国的制度，就是说，每个人你都要先去看家庭科医师，如果家庭科医师不开转诊单，你到医院去医院都不收，除非你是急诊。
美国的分级诊疗，基本上需要这些复杂的东西去组成它的分级诊疗。比如，首先进行医院等级评审，完成医院分级；第二个保障全科医师跟专科医师的比例；第三个专科医师执业的特权。
什么叫专科医师的特权？在每年10月左右，专科医师要整理过去一年，大概做了什么事情，然后去跟医院申请说，我可不可以把病人转到这个地方来住院？那个叫特权，医院会根据我的资格来决定我可不可以转。
所以在美国的为什么分级诊疗成功？原因很简单，因为这个病人从头到尾都是我的病人。假如说今天这个病人在我的诊所看病，我发现他要动手术，我把它转到大医院去动手术，而且医院的医院可能就在病人家里附近。所以等这个病人去了个大医院以后，我去大医院帮他开刀。不是别的医生帮他开刀，是我去大医院帮他开刀。所以这个病人从头刀尾没有脱离我的医疗服务，只是因为它这个是大病，它必须要医院去做出，不是在诊所。
在我们国家现在是这样，当我把病人转到大医院去的时候，我的人民币就长翅膀飞出去了，所以老美靠着这一招和专科医师的职业特权，这样将分级诊疗建立在他的基础医疗系统里面。
03.医保如何配合分级诊疗？
信息对称。美国推动分级诊疗比较容易，主要因为保险制度和医疗制度是互相配合的。我们医疗保险基本上这几个东西，我们必须要有保险配合的，他会去惩罚患者。所以在美国现在开始，如果大家兴趣可以上美国消费者网站，信息是透明公布的。
其次是，他们的转诊，可以满足一些医生工作的诱因。
高质量的医师和医院团队。美国医院需要有不错的团队可以承接转过去的账户，还有甚至他们了解的被保险人的过去情况，要知道你是怎么一回事，才指定家庭科医生给你。
家庭医师培训和指派。我认为美国最成功的就是这两个。家庭医师培训得非常的好，非常完整。在国内父母经常教育孩子，不要去念医科，然而在美国父母是很鼓励学医的，因为如果没有最好的成绩，没有最好的德智体美，美国有138个医学院，可能一个也进不去。
自付额的决定。美国的自付额成本、医疗费用非常高，高到什么程度？救护车出动，1英里，就是1.6公里/500美金。你想出租车1.6公里要多少钱？在这么贵的费用之下，你会有诱因要分级诊疗，病人也愿意去分级诊疗。如果没有的话，应该是不会实施的。
04.还需要搭配哪些制度？
国外搭配的制度比较多，我着重讲一个医疗审查制度（medicalaudit），它是指，我用过了医疗后，有没有第三者来帮我监督，医疗使用是不是适当？
如果有第三者帮你监督的时候，你就会知道哪些是医疗行为是适当的，哪些是不适当的，就会知道哪些转诊是应该转，哪些是不应该转诊的
美国的MedicalAudit有两种，一种是用电脑了解，就知道从数据信息上知道有没有违反规定。另外一种是专业审查，由专家组成的团体来看有没有违反规定。这些制度实际上都是我们要增加的制度，目前我们并没有把这段做上去。
▲总结：
目前的制度医改只要支付：“小病大医院给的少，小医院给的多，反之亦然”。
制度上配合医疗审查制度，大医院医师支援社康比率，基本上就可以完成目前医改要求的分级诊疗。
▲作者信息：
钱庆文教授，美国爱德华大学医务管理学博士，美国约翰霍普金斯大学公共卫生学院兼职教授，曾担任辽宁大学医务管理研究所所长，台湾医疗产业管理发展学会理事长，现任清华大学医院管理研究院教授，有丰富的医院管理实践和研究经验。