2018-08-2213:17发布人：黄秋实浏览:次
2004年3月、2005年3月、2006年3月原告赵某某在被告某保险公司分别购买了内容一致的“安心个意综合险”。该保险期限分别为一年，该保险条款中对意外伤害医疗费用约定“被保险人因遭受意外伤害在保险人指定或认可的医疗机构治疗所支出符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的医疗费用，保险人按下列规定承担给付责任：保险人对一次事故中100元以内(含100元)的医疗费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。”该保单约定每份保险金额为30元，所承保的意外伤害医疗费用为人民币1000元。原告分别在2004年3月、2005年3月、2006年3月购买“安心个意综合险”即个人人身伤害综合保险各5份，金额分别为150元。
2005年9月23日，赵某某因在家擦玻璃时不慎从窗台滑落摔伤，于2005年9月23日在友谊医院骨科检查时发生门诊费用116元;同日住院治疗花费医疗费10227.18元，其中医保统筹为其支付6239.51元，个人自付3987.67元;2007年3月26日赵某某二次住院治疗，花费医疗费2684.39元，其中医保统筹为其支付1178.18元，个人自付1506.21元;原告赵某某先后两次住院治疗及门诊药费共支付医疗费13027.57元，其中医保统筹为其结算7417.69元，个人自付5609.88元。2007年5月10日、5月31日某保险公司以原告住院治疗期间个人自付医疗费即5609.88元及所发生的门诊药费116元之和为基准，按保险合同约定的赔付比例先后两次向赵某某赔付共计4373.50元。
【法院审理】
一审法院认为，双方订立的保险合同是约定双方权利义务关系的协议，是真实意思表示，原告赵某某根据合同约定向被告某保险公司支付保险费，被告对于合同约定的可能发生的事故应承担给付保险金责任。根据《中华人民共和国保险法》的规定：对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时，人民法院应当作有利于被保险人或受益人的解释。故被告某保险公司以原告赵某某实际支付的医疗费用为基准，计算赔付金额的辩称理由本院不予采信;被告某保险公司应以原告赵某某在住院治疗期间所发生的医疗费用为基准计算赔付金额，但双方在保险单中约定了每份保险金额被告应赔付医疗费用的最高标准，双方均应遵守该约定，据此原告赵某某要求被告某保险公司赔付医疗费用的诉讼请求应予支持;原告赵某某要求被告某保险公司给付索款费用的诉讼请求，因其未提供证据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第三十一条之规定，判决被告某保险公司赔付原告赵某某款项626.50元;驳回原告赵某某要求被告某保险公司承担索款费用1000元的诉讼请求。
某保险公司不服，向乌鲁木齐市中级人民法院提起上诉。称，我公司依据保险条款第三条第二款第一项给付意外伤害医疗费用保险金责任的规定，在被保险人所支付的医疗费用的基础上向赵某某给付保险金4373.50元，而原审以医疗机构收取的费用计算赔付保险金，超出了合同约定的给付范围，请求撤销原审判决第一项，驳回被上诉人的诉讼请求。
赵某某答辩称，被保险人希望得到最全面的保障才投入保险，按时交纳保费，履行义务，相应也就应该得到最大化的利益保障。本案应该是两次住院所产生的医疗费用13027.57元为计算基准，保险公司应当给付差额626.5元。原判认定事实清楚，请求维持原判。
二审法院认为，某保险公司与赵某某签订的保险合同是约定双方权利义务关系的协议，是其真实意思的表示，赵某某按合同约定向某保险公司支付了保险费，某保险公司对于合同约定的可能发生的事故应承担给付保险金的责任。根据《中华人民共和国保险法》的规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时，人民法院应当作有利于被保险人或受益人的解释。原审法院认定以赵某某在住院治疗期间中约定的每份保险金额赔付医疗费用的最高标准赔偿保险金，支持赵某某要求某保险公司赔付医疗费用的诉讼请求并无不当。某保险公司的上诉理由不能成立，原判认定事实清楚，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项之规定，判决驳回上诉，维持原判。
【案件评析】
本案争议的主要问题是社会医疗统筹保险与商业保险并存的情况下，对社会医疗统筹保险已支付的医疗费部分，保险公司是否继续承担赔付责任。
根据我国《保险法》第二条规定，商业保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案赵某某与某保险公司在自愿平等协商基础上签订的人身意外伤害险属于商业保险，其对象主要是针对伤者的医疗费。
根据赵某某与某保险公司签订的人身意外伤害保险合同的约定，“被保险人因遭受意外伤害在保险人指定或认可的医疗机构治疗所支出符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的医疗费用，保险人按下列规定承担给付责任：保险人对一次事故中100元以内(含100元)的医疗费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。”双方并没有明确约定某保险公司只就社会医疗统筹保险支付的医疗费用之外的剩余医疗费，按合同约定比例进行赔付。根据保险法的规定，对于格式条款的解释应做出有利于被保险人的解释。故在双方签订的保险合同没有明确约定某保险公司只就社会医疗统筹保险支付的医疗费之外的费用承担给付责任的情况下，某保险公司不能以赵某某已享受社会医疗统筹保险为减轻给付责任的抗辩理由，而应以赵某某受伤治疗发生的全部医疗费用为计算赔付金额的基准，按合同约定比例进行赔付。
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