前几天有读者咨询保哥理赔的事情，很认真的问了我一个问题，我。。。。
这也许代表了很多人的一种错误观念，觉得保险公司到了理赔时，会“无所不用其极”，各种手段都会用尽，目的就是为了“一纸拒赔”！
看来，保哥的事业还“任重而道远”，保险科普之路“漫漫其修远兮”。
今天聊聊理赔调查
保险调查，总是笼罩着一层神秘的面纱，加之一些不专业的保险宣传，以讹传讹，造成很多保民“人心惶惶”，
——我几年前拔过一次牙，没告诉保险公司，不会给我拒赔吧？
——我体检有个指标超过了一点点，没告诉保险公司，不会给我拒赔吧？
妈呀！越说越离谱了，把保险公司快说成FBI了。
虽然保险公司能力都很大，但也不是这么“无所不能”，保险理赔是有着严格的程序和标准的。
各种新闻宣传里，“妖魔化”保险理赔，以至于保险理赔形成了固化的“反派形象”。
真实的理赔数据
有数据表明，97%以上的理赔案件都是能正常理赔的
这个数据是不是与大众口中的“理赔难”相去甚远啊！
实际上，就是这3%的理赔纠纷，很多见诸于报端、对簿于公堂，产生过新闻效应，造成过极大的传播。因此，也造就了整个行业的“差评”。
中国有句老话：“好事不出门，坏事传千里”。
这就是典型的“幸存者偏差”。
幸存者偏差，是一种常见的逻辑谬误，意思是只能看到经过某种筛选而产生的结果，而没有意识到筛选的过程，因此忽略了被筛选掉的关键信息。理赔调查的目的
所以，理赔调查的目的不是为了简单的“拒保”，而是排除【逆选择】和【道德风险】，因为从长期来看，“不诚实的投保人”会大大提高全体被保险人的分摊成本（保费价格），这对于“诚实的投保人”是不公平的。
所以，理赔调查，就是为了排除【逆选择】的案件。
正常的理赔程序
一、理赔流程：
二、审核
1、确定该事故是否属于保险责任。不属于保险责任的，直接就拒赔了。
2、如果属于保险责任的话，再审核病例资料中有无既往症的描述，是否符合投保时的健康告知。
3、如果发现有既往症的蛛丝马迹，或者有不符合投保是存在未如实告知的情况，便会启动调查。
哪些案子会启动调查？
什么样的理赔案件会启动调查程序？
（1）刚过等待期就出险的；（2）提交的材料里有既往症的线索的；（3）同时投保多家保险公司，保额巨大的；（4）保险公司认为有疑点的案件。
保险公司同业都会有个理赔群，别看在业务上各个公司之间会挣得头破血流，但在理赔上，他们之间可是一条船上的“同志”，互通信息有无，是很方便的。
遇到有疑点的案子，把客户信息往群里一发，各公司的承保、理赔数据，很快就会汇总，比系统都好使。有时候一家查到的资料还会“共享”。
怎么调查？
保险公司调查的手段多种多样，由案件的难易程度、金额大小来决定调查的深度。
1、调阅医疗记录：
首先调查员会去被保险人的就诊医院调查，看看是否存在投保前或等待期内的就诊记录。
很多小伙伴问保哥，门诊病历保险公司能查到吗？
电子病历肯定能查到，纸质的不一定会查到。
根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，医院只负责保管住院病历，门诊纸质病历是由患者自己保管的，医院可以不留。但是如果医院保管了门诊病历，那么保存期限是15年，住院病历是30年。
第三章病历的保管
第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。
第四章病历的借阅与复制
第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第六章病历的保存
2、其次，如果在就诊医院没有查到之前的诊疗记录，但是依然不能排除疑点的，还会继续调查是否在其他医疗机构就诊过，怎么查呢？
社保系统查询，查看社保卡的消费记录，包括药店购药记录，从工作地、居住地可能就诊的社区医院排查；
这里需要说的是：保险公司的系统跟社保局联网吗？
3、走访：
4、面访：
保险公司调查员还会与被保险人联系，上门做当面的访问，近距离了解被保险人的一些情况，很多案件，就是在这个环节，被保险人在交谈中无意间就会留下“破案”的线索。
5、委托专业第三方调查公司：
保险公司还会委托第三方专业调查机构负责，他们的调查能力有的更是“恐怖”。
给你看一个“惊人”的调查案例，全文在保哥的公众号里有。
作者是一位深圳的专业调查公司的调查员，他接受了保险公司的委托，对于一个明显的“骗保”案件展开调查。
其他保险公司都束手无策，明知“疑点重重”，但是就是找不出证据，有的已经无奈赔付。最终，这位“调查小哥”，历经跨省追踪、抽丝剥茧的找到了被保险人“骗保”的证据，成功拒赔。
被保险人用哥哥的小名，在异地的诊察记录，最终都被找到。由此可见，除非保险公司不想查，只要肯下功夫，没有查不清的案件！
调查时效
所有的调查工作，一般都要在20天之内完成。因为如果30天内保险公司没下理赔结论，就失去了解除合同的机会。因为保险合同中有这样的条款约定：
合同解除权，自本公司知道解除事由起，超过30天不行使而消灭。
而这个“知道解除事由起”，一般是从保险公司收到被保险人的病历资料起就开始计算的。
因此，理赔调查，看似是保险公司掌握主动权，但是，在理赔环节，保险公司在某种程度上处于“弱势地位”，因为除了这个“30天合同解除权”的限制，保险法里还有一条对消费者极为有利的条款——“两年不可抗辩”。
超过两年的理赔申请案件，已经不是保险公司调查的重点了，因为这条“两年不可抗辩条款”，即使被保险人投保时有未如告知的问题，保险公司也失去了解除合同的权利。
具体的解释，大家可以看看保哥以前写过的专题：
如何用好理赔神器——＂两年不可抗辩条款＂
总结
理赔调查其实并不可怕，也不神秘，只是保险公司的一个工作程序，我们只要做好“如实告知”，就不用担心会被无辜拒赔。
保哥甚至觉得，在某种程度上，法律层面对消费者的保护，要远大于对保险公司的保护，
一旦与被保险人“对簿公堂”，法院将更多的告知义务、举证责任都放到了保险公司一方，加大了他们的抗辩难度。
保险公司甚至戏称自己在法院属于“弱势群体”。大部分案件，法官都会做出有利于被保险人的判决。人身保险官司恐怕是成功率最高的一类诉讼官司。