揭秘!保险公司是如何调查客户病史记录?

对于不懂保险的人来说,买保险之前得过病要不要告知给保险公司都不知道,就稀里糊涂的把保险给买了,然后一直误以为就有保障了。

结果,当出险需要理赔的时候,保险公司就直接给拒了。给的理由就是,隐瞒健康情况,没有做到如实告知。那么,保险公司是如何查到以往的病史资料的呢?

今天,老蟹就为大家详细介绍“保险公司是如何进行核保调查”的话题,本文主要围绕这几个方面展开:

保险公司有权调查公民个人信息吗?

买保险为什么要如实告知健康情况?

大家在购买保险的时候,保险公司都会要求客户如实填写健康问卷,但到底是如实告知还是隐瞒病史,完全取决于客户的诚信。

就算客户隐瞒了自己的健康情况而投保,保险公司也不会立即去调查客户的医疗资料。

除了上面的原因之外,老蟹还认为有一个重要的原因,让保险公司没有必要去调查客户,因为根据《保险法16条》规定:

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

所以,客户是否如实告知,其实对保险公司来说根本无所谓,保险公司巴不得客户隐瞒,这样等将来出现了被调查出来就可以不赔了,白赚了保费。

说了这么多,老蟹只想告诉大家,对保险公司来说,最重要的其实就是核保调查,因为涉及到理赔,关系到钱,保险公司肯定不会马虎的。

一般情况下,若是理赔金额不是很高,也没发现哪里有问题,保险公司就审核一下资料,直接给出理赔金了。

保险公司理赔核保会警惕哪些情况?

刚刚也提到,保险公司认为客户理赔金额不高,也没有发现任何问题,就很快给出赔偿金额。但如果出现以下四种情况,保险公司会格外警惕。

第一种:理赔金额高

保险公司对于赔付金额比较高的案件,会高度警惕,并且,会采取特案特办的方式处理。还会从财务负债情况去着手核查客户的投保动机。

第三种:投保不久就申请理赔

买保险都有一个等待期,当等待期过了,就来申请理赔的案件,保险公司需要排除带病投保的可能。所以,这种情况,保险公司调查会相对仔细一些。

第四种:理赔频率过于频繁

保险公司有哪几种调查手段?

现在保险公司的理赔调查主要有两种形式:第一种,把理赔调查外包给专业的调查公司,这种方式适合小保险公司;第二种,保险公司有自己的理赔调查团队,这种方式适合大公司。

虽然调查起来很复杂又麻烦,但只要它们想查,那么,就一定会仔细核查。一般会通过以下四种方式查证:

1.查社保或者农村合作医疗就诊记录

目前社保或者农村合作医疗使用非常广泛,而调查医保就诊记录是保险公司最常用的手段之一,只要你在医保账户上做了记录,都能调取出来,想在这方面隐瞒骗保是几乎不可能的。

还有,社保卡是不可以随意借给他人使用的,只能本人使用。而且,每个地区都会有详细的管理规定。因此,医保卡的就诊记录就可以被认为是持有人的既往病史依据。

同理,对于商业医保也不能随意外借,严格来说,保险公司理赔时也都以白纸黑字的记录为依据。一般能用身份证号在医院查到的记录,保险公司也都查的到。

2.医院就诊理赔记录、体检机构体检记录

有些单位会组织员工每年定期体检,体检后都会出具一份体检报告。报告中有正常范围的标注,也有高于或低于正常数据的标注。如果体检提示的异常项目,属于健康告知询问的范围,是需要如实告知的。

毕竟,现在医院的病历会录入医院的电子档。你某年某月,得了什么病、买了什么药、照了什么片子、做了什么化验,都有电子记录。

从2017年起,我国正式实施《电子病历应用管理规范(试行)》,其要求对患者的病历进行严格的存储,包括:门诊病历记录保存不少于15年,住院病历保存不少于30年。

还要强调的是,国家允许开设的综合性医院、专科医院、社区医院、乡镇卫生所(站)、妇幼保健站以及一些社会体检等机构,都是可以调查取证的。

3.同业公司理赔记录

互联网时代,各保险公司的数据交互合作也在逐渐加深,一般在理赔之前,保险公司都会去查一下其它保险公司有没有理赔过、理赔的理由是什么。目前这种同样调查也是比较常用的办法。

在2018年6月份,中国银保监会出的《保险实名登记管理办法》征求意见稿,以后所有保单信息,都会被统一记录在一个系统里。你的购买、拒保、理赔信息,都将被所有保险公司共享。

4.委托专业的调查公司或侦探机构深入调查

很多专业的第三方调查公司,会有自己的人脉关系网,包括但不限于医院、疾控中心、体检中心、卫生局、社保局、同行等。所以即使有些情况可能不好查,但是,只要他们想查,掘地三尺也可能查出来。

此外,保险公司还会寻求公安、法医等部门的协助,通过这些途径和方式,基本上都能做到对每起理赔案件的真实核查,杜绝骗保。

给保险小白投保建议

1.投保前,没有必要主动体检

很多人对保险理赔不了解,为了避免发生纠纷,会主动去体检。这种情况是必要的。对于健康告知,只需要根据现有已知的信息进行如实告知即可,没有必要特意去体检证明自己是符合健康告知的。如果没有体检,也不知道自己是否有病,就不存在隐瞒病情的情况。

2.体检异常的项目,都需要告知吗

很多人去体检,或多或少都会有一些毛病。有些人在投保时,担心保险公司理赔会耍赖,就一股脑把自己从小到大的就医情况全部告知。这样的做法,其实是没必要的。

我们国家采用询问告知主义。简单来说,询问告知主义就是如实做答,有问必答,无问不答。关于答,应该在自身知晓的范围内回答。

比如投保时询问了是否患有某种疾病,被保险人患有某种疾病自己确实不知道并且没有想过医学检查诊断结果证明自己应当知道,这类情况即使回答否,也不能算作不实告知。

对于保险公司没有询问的,就算我们知道某个指标存在异常,也无需告知。

3.如果身体出现异常情况,投保时业务员说不用告知,那怎么处理呢

不管是业务员还是投保人,都应该遵循最大诚信原则,进行如实告知。如果遇到这种类似情况,那么,投保人就尽量保存沟通中的聊天记录/录音/语音等,可以向保险公司投诉。为了避免不实告知情况的发生,建议直接自己填写健康告知,不要由业务员代填。

4.如果身体出现异常,怎么投保更合适

首先,我们要清楚明白自己的身体情况,然后在挑选产品。尝试多家投保,有些保险公司对某种疾病核保宽松,有些保险公司对某种疾病核保严格。所以,老蟹建议大家先智能核保,不会留下核保记录,避免客户多家拒保情况。

老蟹总结

随着互联网快速发展,保险公司核保手段只会越来越先进,骗保成功的可能性越来越小。所以,在购买保险时,投保人要遵循最大诚信原则,做到如实进行健康告知,理赔时才能顺利拿到理赔金。

THE END
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