关于完善职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知
晋医保发〔2024〕11号
各市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局，综改示范区市场监管局，省医保中心：
为健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，进一步优化完善职工基本医疗保险普通门诊统筹制度（以下简称“职工门诊统筹”），切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，现就有关事项通知如下：
一、稳步提高待遇水平。职工门诊统筹年度最高支付限额在职职工提高至2500元，退休人员提高至3000元。继续执行按次起付标准，参保职工年度起付累计达到300元，不再设起付标准。在一类、二类、三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构在职职工支付比例提高至55%、60%、65%，退休人员提高至60%、65%、70%；定点零售药店的支付比例按照三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构支付比例执行。参保职工跨统筹地区享受门诊统筹待遇，按照《关于进一步做好参保职工普通门诊异地就医直接结算工作的通知》（晋医保办发〔2023〕12号）规定执行。乙类药品先行自付比例统一调整为5%。
二、持续优化管理服务。坚持应纳尽纳，及时将符合条件的定点医疗机构、定点零售药店纳入门诊统筹服务范围。持续优化完善处方流转平台功能，加快定点零售药店开通进度，为参保职工就医购药提供便利。完善医保服务协议，细化经办管理措施，优化门诊统筹经办规程，畅通群众就医购药结算渠道。加强基金监管，完善监管手段和措施，全面推进智能审核和监控，确保基金安全。
三、切实加强医疗服务。卫生健康和药监部门要指导门诊统筹定点医药机构进一步强化门诊医药服务保障，切实提升参保职工就医购药便捷度。各级定点医疗机构要开设便民门诊服务，为病情稳定、用药固定的慢性病患者复诊提供便利，降低就医挂号成本；鼓励设立老年人就医绿色通道，积极落实长期处方制度，按规定为符合条件的慢性病患者开具长期处方，让患者就医购药少排队、少跑腿；要配合医保经办机构改造完善信息系统、优化业务流程，确保医保结算和退费等流程顺畅。卫生健康部门要指导各级医疗机构适应参保职工用药需求，优化药品配备结构，配齐配足常用药品，方便群众就近就医购药。
本通知自2024年7月1日起施行，有效期5年，之前文件与本通知不一致的，按本通知执行。
2024年5月21日
（此件主动公开）
关于完善职工基本医疗保险
普通门诊统筹政策的通知
省医保局会同省财政厅、省卫健委、省药监局联合印发的《关于完善职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》（以下简称《通知》）将于2024年7月1日起施行。旨在提高职工医保门诊统筹待遇，进一步减轻参保职工门诊医疗费用负担。
一、《通知》出台背景
按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》和《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》要求，我省从2023年1月1日起全面启动实施职工医保门诊统筹制度。制度实施以来，运行总体平稳，基本能保障参保职工门诊医疗需求。为优化完善职工医保门诊统筹制度，省医保局会同省财政厅、省卫健委、省药监局制定出台了《通知》，进一步提高我省职工医保门诊保障水平。
二、《通知》主要内容
（一）提高职工门诊统筹待遇水平。采取四项措施提高职工门诊统筹待遇水平。
一是提高年度支付限额，在职职工门诊统筹年度最高支付限额从1800元提高至2500元，退休人员从2000元提高至3000元。
二是优化起付标准，继续执行按次起付标准（一类、二类、三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构起付标准分别为80元/次、50元/次、30元/次），参保职工年度起付累计达到300元，不再设起付标准，减轻多次就医患者的费用负担。
三是提高支付比例，职工门诊统筹基金支付比例在原来基础上提高5个百分点，在一类、二类、三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构在职职工支付比例分别提高至55%、60%、65%，退休人员分别提高至60%、65%、70%；定点零售药店的起付标准和支付比例按照三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构执行。
四是降低乙类药品先行自付比例，全省统一为5%。
（二）持续优化管理服务。医保部门要做好四项工作，为参保职工就医购药结算提供便利，并确保基金安全。
一要及时将符合条件的定点医药机构纳入门诊统筹服务范围；
二要持续优化完善处方流转平台功能；
三要完善医保服务协议，优化门诊统筹经办规程；
四要加强基金监管，全面推进智能审核和监控。
（三）加强门诊医疗服务保障。卫生健康和药监部门要指导门诊统筹定点医药机构进一步强化门诊医药服务保障，切实提升参保职工就医购药便捷度。
一要开设便民门诊服务，降低患者就医成本；
二要设立老年人就医绿色通道，落实长期处方制度，减少患者排队、跑腿；
三要优化药品配备结构，配齐配足常用药品，方便群众就近就医购药。