最近，有些朋友跑过来问保乎精算君，说自己看了百年康惠保重疾险的条款后，认为有一个大坑，因为百年在重疾责任里面约定了需要到百年认可的“定点医院”就诊。那么不在认可范围的医院确诊罹患了合同约定的重大疾病，百年还能赖皮不赔钱吗？
今天，带着这个问题，精算君一起和大家来找找答案！
一、康惠保的定点医院是个什么鬼？
百年人寿在条款里对“医院”的解释跟一般保险公司的规定有点不一样，我们看到有“定点医院”这个说法：
“系指百年人寿的定点医院，在无定点医院的县市地区选择医院时，须经百年人寿同意且应当满足以下条件：经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级甲等以上的公立医院，但不包括：精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全日24小时有合格医师及护士驻医院提供医疗及护理服务。”
对定点医院的，百年提供了“认可医院清单”：
为此，精算君还咨询过百年人寿的客服和理赔的部门，不在百年规定的定点医院范围内，一般情况下条款约定的“公立二级甲等及以上医院”也能符合要求，但是首先要得到百年人寿的同意才行。
如果参考保险同行目前重大疾病保险的常用条款，百年这一条关于“定点医院”的规定未免太过时了，的确增加了消费者对保险公司的不信任，毕竟重疾险不是医疗险、更不是意外险，保险公司被骗保的风险比较低。精算君真心希望在接下来的产品升级过程中，百年能及时修改这条约定跟释义。
二、定点医院的规定合理吗
除了百年“定点医院”的规定外，大多数保险公司在条款中也会这样约定：“本公司指定或认可的医疗机构”，一般认可的医院为“二级甲等或二级甲等以上医疗机构，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒等或类似的医疗机构”，并不会明确指定医院范围。
另外，有一些意外伤害保险、医疗保险会做这样的特别约定：部分医院无法申请理赔。
保险公司这么规定，看起来是缩小了有效的就诊范围，损害了被保人的权益。其实这样到底是否合理？归根溯源去探究谁对谁错，关键还是要看法律是怎么规定的。
首先，精算君带大家看看《保险法》的第十九条：
“第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”
正是基于这一条规定，一部分人会成为认定“定点医院条款”无效。但是，也有认可“定点医院条款”有效的，为什么？
下面，精算君引用《关于保险法司法解释三》跟大家说说，部分地方略有修改：
1.认可这个条款的效力，有利于防范保险欺诈。
以医疗保险为例，医疗险的产品定价基础是平均风险发生概率（即疾病发生后并且因此住院治疗的概率）和风险严重程度（合理的住院天数、住院治疗费用）等数据基础上，如果外部的经营环境失控，实际的保险事故发生概率和索偿金额远高于定价基础，保险公司可能会因此遭遇严重的经营困难。
据精算君了解，日常中捏造、编造报销凭证骗取保险金的例子并不少见。而且除了个人有意为之，还有联合医生一起骗取保险金的。例如通过关系把已有的就诊病历抹去，制造等待期后发病的假象；联合医生篡改病历，以治疗为借口实际行康复或者疗养目的治疗，恶意挂床，过度使用医疗资源等等。
这些行为严重影响了保险公司的利益，如果这些行为不能得到控制，保险公司最后会提高定价来控制风险，最终损害的是大多数诚实的投保人的利益。
北京平谷地区的医院就曾经发生过意外险骗保的现象，所以，目前绝大部分保险公司会在特别约定或者投保须知中，列明在这些地区的医院内的就医行为是保险公司不认可的，拒赔的。精算君想，这也是保险公司的自我保护行为。
所以，如我们不按保险公司要求，去了非指定或认可医院就诊，是否会被拒赔呢？可能真的会！例如去了约定上明示不能报销的平谷地区医院，二级以下医院，或者是私立医院。
这里，精算君对通常骗保的方式做一下小结：伪造、变造或提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费用单据，这些情况严重损害了保险公司的利益。从此角度出发，为了保障保险公司的利益，防范保险欺诈，司法解释是认可这个定点医院的效力。
2.对于指定定点医院条款的效力认定，需要考虑这些因素：
（1）这个条款并未违反法律强制性规定，原因是按照现行法律，并没有哪条强制规定保险公司对被保险人在任何医疗机构就医的医疗费用都必须一律承担保险责任，保险公司通过保险合同约定了指定定点医院，并没有违反“法律强制性规定”。
（2）这个条款符合公平性原则，保险产品的定价基础就考虑了“指定定点医院”的因素，因此保险责任也就要有相应的约束体现。
（3）基本能满足被保险人的医疗需求。
关于定点医院满足医疗需求这一条，这里，精算君以广东广佛两地为例来说说。
查看百年人寿的定点医院目录，其实大部分乡镇县级医院都在范围内，而且有一些精算君认为水平比较低的二级医院也都在，目前百年这个医院网络应该算比较全的。而且，对于重大疾病就诊，通常我们都会选择去三甲医院做明确确诊和就医，目前百年医院网络内基本能覆盖北上广最好的那些三甲医院了，对于重疾治疗，应该是够的！
不过精算君也吐槽一下，对于某些水平低的医院，有可能连治疗设备都会有问题。例如上次家人踢到脚在社区医院拍X光片显示一切正常，但一直痛得路都走不了，去了三甲医院发现骨折。还有一位朋友，肝血管瘤在二级以下医院并未发现，去三甲医院就查出来了！
对于指定定点医院条款的效力认定，需要考虑这些因素里还有这点：
（4）是否符合最大诚信原则，保险公司应当就指定定点医院条款向投保人尽到提示和明确说明义务，以使投保人、被保人充分了解条款内容和法律后果。未尽到提示和明确说明义务的，该条款不生效。
当然，做到哪种程度可以被认为是“清晰告知、明确提示”，精算君认为就有非常多的争议空间了，比方说仅在“投保须知”里面提及，合同并未列明。还有百年的电子合同里也并未明确列示定点医院的清单，这个是否也可以认为不生效？（据客服告知，纸质合同是有投保地的定点医院清单）
按照目前银保监的监管态势，精算君认为，未来对于保险公司在销售过程中如何清晰告知消费者相应的权责利，监管的要求应该会越来越多，也会要求保险公司做得越来越精细！
总结以上，百年的定点医院要求其实是被认可的，但是百年电子合同没有定点医院清单也是一个大槽点。
说完法院原则上认可“指定定点医院条款”或者“认可医院”条款的原因，也的确有过不少人碰到过不符合医院要求被拒赔的情况。接下来，我们来看看，法院认为有哪些情况属于例外？可以判这个条款无效？
四、案例
案情：2010年2月，王某投保了一份意外伤害保险，其中意外伤害医疗保险金额为5000元，保险期间1年。2010年7月，王某的右手不慎在工作时被皮带绞伤，被送往甲市人民医院治疗，甲市人民医院建议王某到某专业医院进行治疗。当日，王某就转到该专业医院继续治疗，一共住院7天花费7515元。
保险公司以王某就诊医院并不是二级及以上医院、也不是其认可的医疗机构为理由拒绝理赔。后续查明，王某初诊的甲市人民医院符合保险公司的规定。
后续法院判决：王某是经保险公司认可的医疗机构的建议，转到某专业医院进行治疗，并不是随意行为，保险公司的拒赔抗辩主张，得不到法院支持，保险公司应按照意外伤害医疗保险责任的约定对于王某进行理赔。
简单来讲，被保险人先到了保险公司认可的医疗机构就医，后被建议转院，并非随意为之。所以就应该认为被保险人已经在保险合同约定的指定医院内就医过，保险公司应该承担给付保险金的责任。
另外，应该有不少人有过意外医疗险，在非符合范围的医院就诊的获赔经历。
保乎·小结
1.我们作为消费者，对于“指定认可医院条款”应该要有一个理性的解读，首先这个规定并不坏，因为它在帮助保险公司控制骗赔的风险，只有控制住这些逆选择风险，这盘生意才能做下去，作为消费者才能持续享受保障福利。
2.保险公司对于“指定认可医院条款”的描述通常都有一个套路，即便像百年那样给出了一批网络医院清单，但也会在合同中补上这么一句：不在清单范围内的，经百年人寿同意的二甲及以上公立医院也可以。通过这个约定，保险公司把坑给填了，因为按照目前中国保险法规定，出现合同条款争议时，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。（参考《保险法》第三十条）
3.作为遵纪守法的好公民，我们应该远离骗赔行为，让这个保险市场环境更好！