开江县卫生和计划生育局开江县财政局
关于印发开江县2016年新型农村合作
医疗统筹补偿方案的通知
各乡镇新农合办，新农合定点医疗机构：
现将《开江县2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案》印发给你们，请严格遵照执行。
2016年5月3日
开江县2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案
为进一步加强我县新农合基金管理，提高基金使用效率和参合群众受益水平，推进新农合制度建设，按照《达州市2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案》，县卫生和计划生育局与县财政局结合我县实际，制定了《开江县2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案》，现印发你们，请严格遵照执行。
一、基本原则
坚持以收定支，收支平衡；坚持以住院补偿为主，兼顾门诊受益面；坚持方案相对统一，分类指导；坚持分级医疗与便民利民相结合；坚持多种支付方式改革创新，控制医药费用不合理增长。
二、具体内容
（一）参合管理。持有农业户口的居民原则上在户籍所在地以家庭（不含已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的家庭成员）为单位参加新农合，参合率稳定在99%以上。农村低保、五保供养等政府资助对象参加新农合，其个人缴费按有关规定执行。
参合（保）人员不得重复参加新农合和城镇（乡）居民医保、重复享受待遇。
（二）合理分配基金。新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金（含普通门诊、特殊病种大额门诊和一般诊疗费支付资金）、风险基金和大病医疗保险基金等。门诊统筹基金提取比例原则上控制在年度筹资总额扣除补提风险基金后的25%以内。统筹基金累计结余不超过当年筹资总额的25%。
（三）明确基金补偿范围。新农合基金只能用于参合群众的医疗费用补偿和购买大病医疗保险支出。不予支付或部分支付的医疗费用范围详见附件《开江县新型农村合作医疗不予支付和部分支付及定限额医疗费用范围（2016年版）》。
（四）门诊统筹补偿。
1．普通门诊统筹补偿。普通门诊统筹定点医疗机构（中心卫生院、乡镇卫生院、村卫生室以及新宁社区卫生服务中心）的普通门诊医疗费补偿比例为100%，每人每年不超过120元。其补偿程序为：参合农民在县内普通门诊统筹定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，补偿额度范围内的数额，由接诊定点医疗机构支付。村卫生室每月定时将新型农村合作医疗门诊统筹补偿凭据、处方、《四川省医疗卫生单位统一门诊票据》汇总后交由所在地乡镇（中心）卫生院审核结算。
2．特殊病种大额门诊补偿。根据我县特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，结合新农合基金承受能力合理确定门诊特殊病种大额补偿。我县新型农村合作医疗门诊特殊疾病按照《开江县卫生和计划生育局关于进一步加强新型农村合作医疗门诊特殊疾病管理的通知》（开江卫计发〔2016〕72号）执行。
3．门诊一般诊疗费支付。2016年，全县一般诊疗费纳入门诊统筹基金实行总额控制，一般诊疗费总人次按全县参合人数的2.0倍标准核定,其中乡镇（中心）卫生院、村卫生室和新宁社区卫生服务中心分别按0.98倍、1.0倍、0.02倍标准核定。
（五）住院补偿。
1．起付线和补偿比。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用补偿政策规定如下：
医疗机构级别
起付线（元）
政策范围内补偿比例（%）
乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心
100
90
县级定点医疗机构
300
80
市级定点医疗机构
800
65
省级定点医疗机构
1100
55
省外定点医疗机构
1300
50
非定点医疗机构
1500
40
2．最高支付限额。2016年新农合基金最高支付限额每人每年为16万元,全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿等。
重庆市辖区内的医疗卫生机构按省外定点医疗机构补偿标准执行。
4．重大疾病保障。农村居民重大疾病医疗保障工作按照《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办发〔2013〕7号）和《关于将儿童苯丙酮尿症纳入新农合提高重大疾病医疗保障水平范围的通知》（川卫办发〔2014〕167号）执行，其中未经民政部门确认的儿童先心病和儿童白血病患儿，按一般患儿补偿标准执行。调整重大疾病救治医疗机构定点政策，将新农合省级、市级定点医疗机构中具有相应重大疾病救治能力的作为重大疾病定点医疗机构；简化重大疾病申请办理流程，通过新农合信息系统，由救治定点医疗机构提交重大疾病诊治申请，新农合经办机构予以审核确认。
5．大病医疗保险。按照市人社局、市卫计委、市财政局、市发改委、市民政局、市保险协会等6部门转发《省人社厅等6部门关于全面实施城乡居民大病保险有关问题的通知》（达市人社发〔2016〕3号）和《达州市人民政府办公室关于印发达州市城乡居民大病保险实施方案的通知》（达市府办〔2015〕80号）的有关规定执行。支持承办大病保险的商业保险公司开展“一站式”结算服务。
6.鼓励向下转诊。向下级医疗机构转诊的患者，凭上级医疗机构开具的转诊证明，其当次住院补偿免起付线。
7．住院分娩补偿。为鼓励农村孕产妇住院分娩，对参合农村孕产妇给予适当补偿。结合农村孕产妇专项补助项目的实施，农村孕产妇住院分娩后，先执行专项补助，剩余部分再由新农合基金按补偿标准报销（即顺产定额补偿不超过1500元，剖腹产按相应住院补偿标准补偿）。
父母亲参加新农合的，其当年出生的子女享受当年度新农合补偿政策。
8．关于外伤先行自付部分。符合补偿范围的外伤在同级补偿标准的基础上降低10%。同时，各级新农合定点医疗机构有责任和义务协助外伤调查工作。
9．保底补偿政策。参合人员在县外新农合定点医院住院或按程序转诊至县外各级医院住院治疗，按相应标准补偿后其补偿额达不到住院医疗总费用20%的，按20%的比例保底补偿。
10．关于严重精神障碍患者住院补偿。按照《达州市人民政府办公室转发市综治办等部门关于加强肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助工作的实施意见的通知》（达市府办[2014]13号）要求，对肇事肇祸等严重精神障碍患者住院补偿比例上浮10%支付。
11.为扎实做好精准扶贫工作。对建卡贫困参合人员(以县人民政府本年度确定的人员为准)住院补偿比例在相应比例上提高5个百分点。
12.将日间手术纳入补偿范围。按收治医疗机构住院补偿比例予以补偿。
13.住院补偿金额不得超过本次住院总费用。
（六）支持中医药事业发展。为促进我县中医药事业持续健康发展，将目录内中药（含中药饮片、中成药）、临床需要的中医诊疗项目（包括中医非药物疗法如针灸康复、中医推拿、中医适宜技术、中医康复训练等）、中药院内制剂（须获省上批文）以及乡村中医药人员自种自采自用中草药纳入新农合报销范围，并提高5％的报销比例（中药饮片除外）。全县新农合住院病人使用目录内的中药饮片，予以100％报销。
三、有关工作要求
（二）强化服务协议管理。对县外市内新农合定点医疗机构（全额由政府投资举办的医疗机构除外，下同）进行服务协议管理，凡与我县新农合办签订了服务协议的县外市内定点医疗机构，按签订的相应级别执行；凡未与我县新农合办签订服务协议的县外市内定点医疗机构，按照非定点医疗机构标准执行。
（三）进一步加强对定点医疗机构的监管。县卫计局和新农合管理经办机构要切实加强对定点医疗机构的管理，通过探索双向转诊、支付方式改革等措施有效控制医疗费用的过快增长，降低住院率，确保基金安全平稳运行。
各级定点医疗机构要严格控制昂贵药品和医用耗材的使用。县级定点医疗机构政策范围外的医疗费用不得超过医疗总费用的15%，乡镇定点医疗机构不得超过10%，超出部分从拨付定点医疗机构的新农合补偿款中予以扣减，实行按季考核、按年结算。
对弄虚作假套取、骗取新农合基金行为的定点医疗机构，一经查实，直接暂停或取消其新农合定点医疗机构资格；对违规医务人员依法暂停或吊销执业资格，对违规医疗机构负责人按照有关法律法规和规章制度进行严肃处理，涉嫌违法的移交司法机关处理。
严禁任何医疗机构和个人推诿病人，对推诿病人的定点医疗机构一经查实，一律暂停其新农合定点医疗机构资格，对违规医务人员依法暂停或吊销执业资格，对单位主要领导和分管领导从严问责，涉嫌违法的移交司法机关处理。
（四）深化支付制度改革。各定点医疗机构要进一步完善支付制度改革措施和方法，细化综合考核方案，根据日常考核结果动态调整各医疗机构付费总额，不断完善支付制度改革监测评价制度，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测。
在总额付费基础上，增加按单病种付费方式的病种数量，积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。
精神疾病患者住院总费用按三级医院不超过110元/床日、二级医院不超过100元/床日的标准执行。
理疗项目日均费用(含小针刀的费用)县级医疗机构不超过80元、乡镇卫生院不超过60元，连续使用不超过20天。
建立耗材使用控制制度，使用高值医用耗材应与患者签订知情同意书。价格在200元以下（不含200元）的全额纳入可报销范围；价格在200-1000元（含200元、不含1000元）的患者自付20%，剩余的80%纳入可报销范围；价格在1000-2500元（含1000元、不含2500元）的患者自付40%，剩余的60%纳入可报销范围；价格在2500-10000元（含2500元）的患者自付50%，剩余的50%纳入可报销范围；价格在10000元及以上的均按5000元纳入可报销范围。
（七）本方案自201６年5月7日起执行，新方案出台后自动废止。
附件：1.开江县新型农村合作医疗不予支付和部分支付及定
限额支付医疗费用范围（2016年版）
2.开江县基层首诊和双向转诊告知书
附件1
开江县新型农村合作医疗
不予支付和部分支付及定限额支付医疗费用范围
（2016年版）
一、不予支付的费用范围
（一）服务项目类
1．挂号费（取消药品加成试点的公立医疗机构除外）、会诊费（院内会诊费除外）、出诊费、院际会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。
2．单独炮制膏、丸、散剂的加工费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理费、上门检查和治疗费等特需医疗服务。
3．就（转）诊交通费、救护车费、担架费。
4．病历工本费、建立健康档案费、疾病证明书费、微机查询与管理费、处方工本费、各种账单工本费、磁卡费等。
6．一般专项护理费（取消药品加成试点的公立医疗机构每天不超过2次的除外）、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、膳食费、营养费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用等。
7．一次性病员服、枕头、凉席、痰盂、脸盆、热水瓶等费用。
（二）非疾病治疗项目类
1．各种美容、健美、非功能性整容、矫形等费用，如治疗雀斑、色素沉着、口吃、白发的费用；隆鼻、隆乳、矫正斜视的费用；单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、按摩美容、洁牙、镶牙、烤瓷牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、腋臭治疗等费用。
2．各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒毒、食疗等费用。
3．医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询等）、医疗鉴定、疾病健康教育、经络诊断仪及微循环检查仪等检查费、各种健康预测和生命信息治疗等费用。
4．非新型农村合作医疗经办机构组织的各种体检、预防、保健性的诊疗项目、预防接种、疾病普查、普治、疾病跟踪随访的各种费用、开展除害灭病的各种费用等。
5．女性参合者住院分娩定额补助以外的费用（除妊娠合并其他重大疾病外）。
6．尸体料理、尸体解剖与防腐处理费等。
（三）诊疗设施设备及医用材料类
1．应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、伽玛相机、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、核磁共振成像装置（MRI）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、非血管介入临床操作数字减影（DSA）引导、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的造影、显像检查及治疗费用。
2．义肢、义齿、义眼、眼镜（包括验光）、助听器、健康器、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、冷热敷袋、牵引带、颈托、胃托、皮（钢）背甲、腰围、腹带、肾托、提睾袋、疝气袋、护膝带、护腕、人工肛袋、人工晶体等器具费用。
3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如按摩器、助听器、听诊器、血压器、叩诊锤等费用。
4．非一次性使用或选择性使用的医用材料、检验试剂等。
5．物价部门未规定可单独收费的一次性材料、器械、试剂及生活物品。
（四）治疗项目类
1．各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。
2．除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植所发生的有关医药费用。
3．选择性手术，如近视矫正、失聪治疗、口吃矫正、正颌骨、口腔种植等费用。
4．红光治疗、微波治疗、气功疗法、营养疗法等辅助性治疗费用。
5．除牵引以外的其他物理治疗项目类费用，除脑瘫肢体训练、截瘫肢体训练以外的其他康复类项目费用。
（五）其他
1．住院床位费超过26元/日部分费用；其他各类诊疗检查项目超过物价部门规定的部分，未经物价部门批准的诊疗、检查项目费用。
2．有明确的基本诊治项目而选择性使用的升级诊疗项目、治疗方式、手术方式等费用。
3．定点医疗机构单独收取的“其它费用”，在治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗等费用。
5．血塞通、血栓通、生脉针等中成药费用。
7．工伤、职业病（原用工单位不存在、无用工单位、无固定用工单位者除外）、集体食物中毒（无责任方的家庭中毒除外）。
8．不孕不育、各种性病（艾滋病、先天性性病除外）及性功能障碍的医疗费用。
9．人流引产（病理性流产除外）发生的医疗费用。
11．出国和赴港、澳、台地区所发生的医药费用。
12．属于公共卫生服务范畴的项目。
13．超出四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。
14．进口的药品、卫生材料。
二、部分支付的医疗费用范围
（一）按医疗服务收费标准的50%纳入可报销范围
1．单价超过30元低于40元的西药，单价超过20元低于30元的中成药。
2．X-刀治疗、γ-刀治疗、医用直线加速器照射、不规则野大面积照射等放射治疗类项目费用，应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）费用。
3．肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓等移植所发生的有关符合报销范围的医疗费用。
（二）按医疗服务收费标准的30%纳入可报销范围
1．单价超过40元的西药，单价超过30元的中成药。
2．高压氧舱治疗、激光治疗（如心脏激光打孔）、射频治疗（如心脏射频消融、椎间盘突出射频治疗）、免疫治疗（如抗肿瘤细胞免疫疗法）、核素内照射治疗等费用。
3．气脑造影、椎间盘造影、支气管造影等X线造影类项目费用。
4．治疗精神病患者的音乐疗法、工娱治疗、松弛治疗、催眠疗法、体位疗法、心理治疗与暗示疗法等辅助疗法。
（三）单病种限额、定额范围
2．白内障复明手术实行定额补偿2300元/例（单侧）。
附件2
开江县基层首诊和双向转诊告知书
编号：
__________同志：
建立和实施基层首诊和分级诊疗制度是按照党的十八届三中全会有关“完善合理分级诊疗模式”精神，制定的重大医疗卫生举措。目的是积极引导老百姓改变就医观念，从制度上解决看病就医流向失调的现象，合理利用医疗卫生资源，有效缓解老百姓“看病难、看病贵、看病乱”等问题。为进一步推进我县基层首诊和分级诊疗制度，同时，坚持便民利民惠民的原则，现将新农合补偿政策告知如下：
对于首次住院未实行基层首诊和无转诊证明的患者，同等比例降低10%予以补偿；对于再次入院未实行基层首诊和无转诊证明的患者，新农合将不再给予补偿。
_______________(医疗机构盖章)
年月日
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开江县基层首诊和双向转诊告知书（存根）
_______________(医疗机构)：
我已知晓：对于首次住院未实行基层首诊和无转诊证明的患者，同等比例降低10%予以补偿；对于再次入院未实行基层首诊和无转诊证明的患者，新农合将不再给予补偿。
我将积极宣传和执行基层首诊和分级诊疗制度，合理利用医疗卫生资源。
______________患者签字
抄报：市卫计委、市财政局，县纪委、县法院、县检察院，县委督查室、县政府督查室、县人大教科文卫委、县政协教科文卫委、县委常委、县人大主任、县政协主席、县人大副主任、县政府副县长、县政协副主席、县新农合管理和监督委员会成员。