城乡居民基本医疗保险知识简介

萍乡市人民医院创立于1928年,是萍乡地区由政府举办最早的公益性医疗机构,为萍乡市三级甲等综合医院、赣南医学院临床医学院。萍乡市眼科医院、萍乡市肿瘤医院、萍乡市口腔医院、国家胸痛中心、国家心衰建设中心、国家卒中筛查中心、江西省创伤救治示范中心落户本院,是本地区医疗、科研、教学、防保及康复中心。

“一切为了人民的健康”是公立医院所必须坚守的办院理念。作为医务工作者应具备全心全意为人民服务的精神,以病人为中心,医疗服务能达到满足广大人民群众需求的社会目标和程度,满足人们的医疗保健需求,以期达到“人民医院为人民”的健康服务的终极目标。

人民健康服务,以救死扶伤、捍卫健康为己任。所有医护人员应时刻告诫自己,身系患者的健康安危,要履行救死扶伤的神圣使命;一切以病人为中心,为患者健康提供优质、高效、便捷、价廉的医疗服务,使人民群众感受精湛医术和一流服务给社会带来的安全和健康、给生命带来关爱和呵护。

我们秉承“保证一流质量,保持一级信誉”的经营理念,坚持“客户第一”的原则为广大客户提供优质的服务。

打造赣湘交界区域性中心医院,创造社会放心、患者舒心,病人安心的卓越医院环境。

惠泽每一位患者及为患者服务的每一位员工,以人为本、以病人为中心,医疗质量不但是病人的生命,也是医院的生命线。确保医疗质量是医院工作的永恒主题。每位员工心目中都应树立与医院共荣辱的强烈品牌意识,像对待自己的生命一样对待医疗质量。

一、参保缴费有关政策

1、参保对象和条件

(1)具有萍乡市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民。

(2)外来人员在萍乡市居住一年以上,未在原籍参加基本医疗保险的。

(3)参加城乡居民基本医疗保险的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。

3、参保缴费方式

二、基本医疗保险待遇政策

1、住院待遇政策

符合医保政策范围内的医疗费用,扣除起付线后,按比例支付:

一级定点机构

二级定点机构

三级定点机构

(办理了转院手续)市外医保定点医疗机构

(未办理转院手续)市外医保定点医疗机构

非定点医疗机构

起付标准

100元

400元

600元

800元

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报销比例

90%

80%

60%

50%

35%

不予报销

城乡居民生育医疗费用报销条件与基本医保一致,不设置额外附加条件,取消按病种报销限额,执行统一的基本医疗保险政策。

城乡居民在二级或三级定点医疗机构住院年度内第三次及以后住院不再设起付标准。但是在一级医院住院次数不计入年度内累计住院次数,且每次在一级医院住院均需出起付线,年度最高支付限额为10万元。

2、门诊特殊慢性病种类与待遇资格认定

(1)门诊特殊慢性病病种,暂定为以下36种,分为两类。

即:I类,8种(1)恶性肿瘤;(2)系统性红斑狼疮;(3)再生障碍性贫血;(4)帕金森氏综合症;(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(6)器官移植后抗排斥治疗;(7)地中海贫血(含输血);(8)血友病。

II类,28种:(9)精神病;(10)高血压病;(11)糖尿病;(12)结核病;(13)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉支架植入术后):(14)慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全II级以上);(15)慢性房颤;(16)心肌病(原发性);(17)慢性肝炎;(18)慢性支气管炎;(19)慢性阻塞性肺疾病;(20)慢性支气管哮喘;(21)肝硬化;(22)慢性肾病;(23)脑卒中后遗症;(24)癫痫;(25)重症肌无力;(26)血吸虫病;(27)儿童生长激素缺乏症;(28)阿尔茨海默病(老年性痴呆);(29)类风湿关节炎;(30)强直性脊柱炎;(31)银屑病(牛皮癣);(32)痛风;(33)甲亢;(34)消化性溃疡;(35)艾滋病;(36)脑瘫症。

(2)门诊特殊慢性病起付线和报销比例

慢性病门诊起付标准为300元,报销公式:报销金额=(医疗总费用-自费费用-个人先自付费用-起付线)*报销比例(具体见下图)。Ⅰ类慢性病年度内最高支付限额与住院合并为10万元;Ⅱ类慢性病年度内最高支付限额为5000元。

慢性病报销比例

一级定点医疗机构

二级定点医疗机构

三级定点医疗机构

转市外定点医疗机构

70%

(3)慢性病待遇认定有效期:

病种名称

有效期

恶性肿瘤

长期

慢性肾功能衰竭(尿毒症期)

系统性红斑狼疮

器官移植后抗排斥治疗

再生障碍性贫血

地中海贫血(含输血)

帕金森氏综合症

血友病

精神病

八年

脑卒中后遗症

高血压病

癫痫

五年

糖尿病

重症肌无力

结核病

一年

血吸虫病

十年

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉支架植入术后)

阿尔茨海默病(老年性痴呆)

慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全Ⅱ级以上)

类风湿关节炎

慢性房颤

强直性脊柱炎

心肌病(原发性)

银屑病(牛皮癣)

慢性肝炎

四年

痛风

慢性支气管炎

甲亢

二年

慢性阻塞性肺疾病

消化性溃疡

慢性支气管哮喘

艾滋病

肝硬化

脑瘫症

慢性肾病

儿童生长激素缺乏症(限城乡居民)

(4)门诊特殊慢性病认定流程:

2)过期申请:原慢性病超过登记有效期的参保人员需重新前往萍乡市公立二级以上定点医院进行申请,办理流程同“首次申请”。

(5)报销范围

慢性病用药报销范围按照《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》规范执行。

(6)结算范围

本市范围内已开通门诊特殊慢性病结算的定点医疗机构均可直接结算,已完成慢性病待遇认定的参保人员可凭社保卡、医保电子凭证前往就诊。

(7)慢性病异地就医流程

省内异地就医直接结算已开通病种:城镇职工和城乡居民医疗保险36种慢性病病种。

跨省异地就医直接结算已开通病种:高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排斥治疗。

三、大病保险待遇政策

城乡居民大病保险保费,从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保人员不需另外缴费。

医疗待遇:起付线为全市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%计算,比如我市2022年城乡居民人均可支配收入为36982元,2023年城乡居民大病保险起付线标准确定为18490元。年度内经基本医疗保险报销后,政策范围内个人负担医药费用(含住院和门诊特殊慢性病)超过大病保险起付线的部分,按60%的比例报销;年度最高支付限额为25万元,与基本医疗保险合并计算年度最高支付限额为35万元。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线标准降低50%(即萍乡市上年度城乡居民人均可支配收入的25%)为9245元,报销比例提高5个百分点,达到65%,取消年度最高支付限额。

THE END
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