法助维权丨众安保险“宠物医疗险”赔付难,“下架医院”成手段!半岛维权律师天团:单方下架无法律效力保险公司保险产品互联网金融公司

一拖再拖、下架定点,“宠物保险”遭遇赔付难

去年10月份,市民崔女士在某视频直播平台看到众安保险在介绍宠物医疗险,“主播说了,购买宠物医疗保险后,多病种可赔付,宠物意外受伤也可享受保额。”当时,崔女士一下就心动了,她一共养了4只猫,为每只猫都购买了一份保险。崔女士购买的是“无忧险”,一份医疗险每年要花费799元,按月扣费的情况下,四份保单每月一共扣费240元。

崔女士购买的宠物医疗保险

后来,崔女士养的英短猫感染了上呼吸道疾病,于是她带着猫到众安保险的定点宠物医院治疗,花费数千元。治疗结束后,崔女士拿着宠物医院开具的材料申请赔付,然而与直播间承诺的“提交申请后1至3个工作日就能完成理赔”截然不同,一个多月过去了,崔女士没得到一分赔偿金。

但崔女士表示,自己是按照正常流程申请赔付的,猫也是在定点医院治疗的。“但是在我提出赔付后,众安保险就把这家医院下架了。”崔女士认为,这才是“不符合赔付”的实际情况。

“投保未赔付”并非个例,宠物医疗险市场乱象丛生

崔女士的遭遇并非个例。记者搜索黑猫投诉平台发现,有关宠物保险投诉信息多达297条,“退保扣费”、“拒绝理赔”、“无法退保”等关键词是大部分消费者投诉的原因。

消费者投诉

“当时我就投诉了,但客服并未给予处理。后续再申请胰腺炎理赔的时候,平台界面直接关闭了理赔通道,显示该医院不再是定点宠物医院!”这名消费者要求众安保险退还3657元赔付金。

另一名消费者在黑猫投诉平台发出质疑,因为他在进行理赔申请时,被告知“该疾病在免责范围内无法赔偿”,但他仔细翻阅所有投保告知书和说明书发现,这种病并未出现在任何免责范围内,向售后客服致电询问后也得到了肯定回答,即告知书上确实没有将免责病因列明并明确告知消费者。

半岛维权律师天团:

保险公司单方面“下架医院”无法律效力

刘超律师天天3·15半岛维权律师天团成员、北京德和衡(青岛)律师事务所高级联席合伙人

刘超律师专长于公司诉讼与非诉、反垄断与竞争法、政府法律事务,针对宠物保险公司房以“下架医院”为手段拒赔的行为,他表示“显然不合理”。

从合同履行的角度而言,根据《民法典》第四百六十五条、第五百零九条之规定,依法成立的合同对双方均有拘束力,当事人应当按照约定全面履行自己的义务,且当事人应当遵循诚信原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

保险合同成立时,保险公司已经确定了定点医院,且该定点医院名单直接影响消费者是否购买该保险产品,如果保险公司下架定点医院,属于合同内容的变更,保险公司应当事先通知,并经双方协商一致后方能变更,否则,该等变更对消费者不产生法律效力。

另外,保险公司未履行通知义务,且未与消费者协商一致即恶意下架定点医院的行为,还涉嫌违反《合同违法行为监督处理办法(2020修正)》第六条第(七)项“恶意设置事实上不能履行的条款,造成对方当事人无法履行合同”之规定,市场监督管理部门可依据该办法第十二条“当事人违反本办法第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条规定,法律法规已有规定的,从其规定;法律法规没有规定的,市场监督管理部门视其情节轻重,分别给予警告,处以违法所得额3倍以下,但最高不超过3万元的罚款,没有违法所得的,处以一万元以下的罚款。”,对保险公司施以相应行政处罚。

那么购买“宠物保险”,必须到指定医院就医才能赔付,这算不算“捆绑销售”呢?刘超律师指出,“捆绑销售”的法律规制源于2017年《反不正当竞争法》第十二条“【禁止不正当附条件销售行为】经营者销售商品,不得违背购买者的意愿搭售商品或者附加其他不合理的条件。”,按照该条款的表述,购买宠物保险,必须到指定意愿就医才能赔付,显然属于“捆绑销售”或“搭售”。但是,上述搭售条款在2019年反法修订时被删除。

从诚实信用原则和合理分配双方权责和的角度讲,保险公司限定指定医院就医,系基于经营和理赔风险等因素的考量,有其合理性。但是,如果保险公司通过格式合同销售相应产品,但未就指定医院的限定条件充分提醒和释明,或者保险公司的指定医院并无特定资质要求、除指定医院外尚有其他具备同等资质条件的医院等的,涉嫌采用格式条款排除消费者权利或加重消费者负担。

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进展:消费者收到理赔金,官方提醒防范销售误导

截至发稿,崔女士告诉记者,经反复协商,众安保险最终将理赔金付给了崔女士。

亚宠研究院发布《宠物行业蓝皮书:2022中国宠物行业发展报告》,其中《报告》显示超过六成的宠物主都有宠物保险的消费需求,宠物保险也是宠物主投资意愿最高的服务特色项目。

记者在抖音搜索宠物保险看到,目前在售宠物保险公司主要有众安保险、中国大地、平安保险等,价格在8元至799元之间。另外,支付宝平台上架了各种宠物保险产品,如宠物医疗险、宠物综合保障险、宠物意外医疗险、露营意外险宠物同行版等,保障范围包括医疗费用、意外伤害,价格在1.58元至108元之间,保额处在3元至45万元之间。

网上的宠物保险产品

去年9月,中国银保监会消费者权益保护局发布2022年第5期风险提示,提醒消费者注意防范保险销售误导行为。在一些网络平台上可以看到,有些商家打着“低价、赔付高”的幌子吸引消费者购买保险,有些消费者在未了解保险内容及条款的情况下就进行投保,这种方式极易引发消费纠纷或投诉。

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1.众安保险宠物医疗险拒绝理赔黑猫投诉在支付宝蚂蚁宝平台买的众安宠物中和保障险,买的时候查询过位于宝山区淞发路附件的萌宝宠物医院为定点医院,于2022年10月15日去看病时,该医院也是定点医院,查出了膀胱炎;第二天,2022年10月16日,宠物在家呕吐发烧,以为是药物反应,去医院检查时,查出胰腺炎;两个病症膀胱炎吃药处理,胰腺炎在医院打点滴治疗,后续开了...https://tousu.sina.com.cn/complaint/view/17364327362/
2.宠物医疗险,买前一定要看清楚这些?图4 ?理赔报案——提交资料——完成理赔 理赔小tips 优先在定点医院就诊,报销比例更高 定点医院一般会在3个工作日内赔付,速度更快 - 宠物医疗险的常见疑问?图5 ?这些情况不能赔! 1、宠物的先天性疾病、遗传性疾病 2、关节宝、美毛粉、营养膏、钙片等保健品 3、非疾病原因的手术,如...https://m.dianping.com/ugcdetail/230813075?bizType=29
3.华泰保险萌宠保宠物医疗险,保险超市等待期30天,续保无等待期;每次事故赔付限额300元;门诊每次事故 免赔额 200元,手术无免赔额;在定点医院就诊赔付70%,若第一年未出险,次年赔付比例上调10%,上限80%;非定点医院就诊赔付40%,若第一年未出险,次年赔付比例上调10%,上限60%。 合作宠物医疗机构---点此查看详情 投保须知...https://www.baoxian2.com/8804.html
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6.宠物看病难看病贵为“铲屎官”减负——宠物医疗险在昆明市场走俏随着社会经济的高度发展,当越来越多的宠物成为家中的一分子之后,宠物“看病难”“看病贵”的问题随之涌现,瞄准这个商机,诸多保险公司推出宠物医疗险。 在昆明,标有“宠物医疗险定点医院”标识的宠物医院越来越多,为了降低宠物医疗花费,越来越多的昆明人开始为自家爱宠购置宠物医疗险。 https://m.yunnan.cn/system/2021/06/20/031522285.shtml
7.爆火宠物险,理赔「坑多多」螺蛳粉不属于可理赔异物,除了定点医院非定点医院还有不理赔的医院…… “每月一杯奶茶钱,保障您的毛孩子一整年。” 这,几乎是每个宠物险推销直播间中都会出现的一句广告词。 由于宠物的诊疗过程高度依赖于一系列精密的医疗检测设备,使得其在初步诊断阶段的费用显著高于人类。加之高昂的药物与手术费用,宠物生一次大病,...https://maimai.cn/article/detail?fid=1838503404&efid=5Ncqaf9_ntWMK17cvaytGQ
8.国泰产险拒赔宠物医疗险,符合理赔范围但拒赔,保险界面虚假宣传...今年7月16日,我在支付宝蚂蚁保上给猫咪购买由国泰财产保险有限责任公司承保宠物意外医疗险开始生效。 2023年11月25日,因猫咪有呕吐症状,将猫咪禁食12小时后,送至保险定点医院“一扬宠物医院(东莞庄路分院)”就诊。该院曾医生对猫咪进行了相关检查,通过B超检查发现异物。医生建议:可以进一步观察,也可以采取催吐治疗。https://www.xfb315.com/tousu/96568741
9.你给毛孩子买了宠物险吗?南方+总之,买了宠物医疗险,带爱宠上医院就能报销。宣传页面显示,基础版14.08元/月起,医疗报销额为5000元/年;升级版33.25元/月起,医疗报销额为1.5万元/年,尊享版64.08元/月起,医疗报销额则为3万元/年,在普通的保险责任之外,宠物医疗险还有宠物医师电话咨询、邮寄体外驱虫药等专属服务。 https://static.nfapp.southcn.com/content/202309/20/c8120356.html
10.讨论支付宝宠物医疗险理赔分享我买的是每个月33.5元的,这个档次是单次赔付比例是定点医院60%,非定点医院40%。单次最高理赔1500,全年累计15000。(手术没有免赔额,非手术免赔额是200) 现在买的话,应该是一个月涨到35左右了,但是赔付比例涨到了70%。 大家如果担心赔付额不够,可以买更高一档的,单次是2500,全年累计是30000,还送一次体检。https://m.douban.com/group/topic/287156370/
11.泰康泰宠爱·宠物医疗险怎么样?好不好?值得买吗?今天小编来分享一款泰康泰宠爱·宠物医疗险,下面一起来看看泰康泰宠爱·宠物医疗险怎么样?等待期:宠物癌症医疗等待期为90天,宠物疾病医疗等待期为30天,宠物意外医疗等待期为10天,其他责任无等待期。 导读:泰康泰宠爱·宠物医疗险支持为3个月-8周岁(含)的宠物投保,保障全面 医院全覆盖,满足宠物全年疾病治疗,泰康泰...https://m.shenlanbao.com/zhishi/5-507937
12.宠物医疗保险该如何选?权益经过几年的发展,许多保险公司都设了宠物医疗险这个险种。不同公司推出的宠物医疗险,保障内容也有差别,每家保险公司都会在投保年龄、等待期、定点医院、医疗保障、单次理赔限额与免赔额等方面制定细则。因为险种较新,许多消费者不太会选,上海市消保委近期收集了四家较有名的宠物医疗险的条款,为消费者做个比较。https://www.workercn.cn/c/2024-03-06/8174467.shtml
13.宠物也有医保?我们选了个4款险,手把手带你看哪款最适合你家猫狗...平安爱宠医疗和众安宠物医疗险 相比有免赔额的宠物医保,0免赔的保险起步价格就比较贵了,至少近300元。相比较而言,平安爱宠医疗保费会低一点点,且报销比例更高,但众安宠物医疗险报销额度更高,且支持非定点医院报销,附加服务也比较多,虽然价格贵一点,但总体性价比可能更高。 https://www.jfdaily.com/sgh/detail?id=1178391