2024年医保报销注意!这六种情况不报销医保医院医保报销

我们日常的买药、看病都离不开医保。但实际使用过程中,有不少小伙伴对医保的报销范围不够了解,导致费用无法报销。那么,哪些费用医保不能报?哪些费用又是医保能够报销的呢?

这六种情况,医保不报销

1.工伤事故不报

如果在工作中发生事故,被认定为工伤的,应由社会保险中的工伤保险承担,医保不再重复报销。

2.第三方责任不报

由第三方原因导致且因第三方负责的情况,所产生的医疗费用等,医保不报。

如果不是第三方全责,先由第三方责任人按规定予以赔偿,剩余部分医保按规定补差。

如果不能明确第三方的身份,或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况,医保基金可先做报销处理,再找第三方进行追责。

3.非医保目录不报

基本医保保障的是基础医疗需求,所以是有一定限制的,比如,除了“起付线和封顶线”,还专门设定了医保的三大目录(①医保药品目录②医保诊疗项目目录③医疗服务设施目录)。

只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等,医保均不报销。所以,在医保目录以外的医疗费用,如整形、美容、减肥等产生的医疗费用,医保不予报销。

4.公共卫生服务不报

由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务,比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等,这些基本是由国家公共卫生费用支付,所以医保就不报销了。

5.境外就医不报

针对境外就医所产生的医疗费用,医保是不予报销的。

6.非定点医疗机构就医不报

在非医保定点医疗机构发生的医疗费用(除急诊外),医保不予报销。

哪些费用可以报销?

那医保能够报销哪些费用?这主要得看医保目录。

一、什么是基本医疗保险药品目录、诊疗项目与医疗服务设施范围?

为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,北京市规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。

(一)基本医疗保险药品目录

基本医疗保险出于管理需要,将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类,根据各自对应情况按比例报销。

甲类药品

临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。

乙类药品

可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。

(二)诊疗项目目录

临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

不予报销的诊疗项目:如挂号费、病历工本费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

(三)医疗服务设施目录

定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中需要的服务设施。

不予报销的医疗服务设施:如急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

二、医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗?

按照基本医疗保险药品目录规定,对医保药品目录内有报销限制规定的药品,在规定范围内使用,医保基金予以报销;医保药品目录内没有特别规定的,发生的药品费用医保基金予以支付。

大家在实际使用时,应该先弄清楚医保可报销的费用,避免因此带来不必要的麻烦。此外保险伴我一生还想提醒大家:现实生活中,我们光靠社保肯定是不够的!

社保医疗主要是报销社保目录范围内的部分药品和医疗费用,真要是得了大病的话,许多特效药、院外用药费用、许多进口药物和器械的费用,以及出院后的康复费用、营养费和收入损失等,都是无法报销的。

而通过商业保险,却能对社保医疗保险外的巨额费用,进行有效的补充。

到了医院你才会知道

到了医院才知道:存折上的存款就是一个数字,不定哪天花完了就被清户了。

到了医院才知道:除了亲人和家人来看望你就是债主来看你了,家人来看你是关心你,债主来看你是来要钱的,之前所谓朋友早就躲得远远的,为啥?怕你借钱啊!

到了医院才知道:来这的人借钱都想买保险,当时健康的我却不知道珍惜,后悔莫及。

到了医院才知道:你不想买保险时,感觉卖保险的人是在天天打扰你,当你着急买保险时,却被卖保险的人告知:对不起,您被公司拒保了…

到了医院才知道:辛辛苦苦几十年,都是给医院打工了,不管你有多少钱,在医院也就只能买到一张床,从贫穷到富裕很难很难,但从富裕到贫穷也许就是那么一瞬间。

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3.共计6家!一文看懂工伤医疗费用报销→一文看懂工伤医疗费用报销→ 为更好保障工伤职工合法权益 优化工伤就医体验 提高工伤医疗管理服务水平 截至2023年8月 我市共计6家医院为 工伤保险协议医疗(康复)服务机构 (简称工伤定点医院) 在此小编温馨提示:发生工伤要到定点医疗机构就医才能保障工伤保险权益!http://www.rcsxzx.com/e/action/ShowInfo.php?classid=90&id=70629
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6.2017年北京市工伤定点医院名单「汇总」员工发生工伤后,需在工伤定点医院治疗才能报销费用,所以了解所在地工伤定点医院的名单尤其重要。如下为小编为大家收集的 2017年北京市工伤定点医院名单,欢迎阅读! 2017年北京市工伤定点医院名单 北京市共有84所工伤定点医院,分布在北京朝阳区、东城区等各个行政区内,这些定点医院中有中医院、综合医院,也有专科医院,工伤...https://m.yjbys.com/shebao/gongshang/535801.html
7.医院医保知识考试题(精选6篇)A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗; B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗; C.患恶性肿瘤、尿毒症,在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗; D.经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后,继续在其门诊进行的抗排异治疗。 https://www.360wenmi.com/f/filel46r63bx.html
8.大学生参加城乡居民基本医疗保险实施细则出院后24小时内由患者本人或家属携带身份证(非本人办理的需提供代办人身份证及其复印件)和《益阳高新区城乡居民基本医疗保险手册》、住院发票、费用汇总清单、出院小结到所住医院医保科办理报销手续。 2.参保大学生由于病情需要,需转益阳市中心医院、省级定点医院或区外非定点医院住院治疗的,凭原就诊医院转诊证明,在...https://xsc.hncu.edu.cn/info/1215/2453.htm