我们日常的买药、看病都离不开医保。但实际使用过程中,有不少小伙伴对医保的报销范围不够了解,导致费用无法报销。那么,哪些费用医保不能报?哪些费用又是医保能够报销的呢?
这六种情况,医保不报销
1.工伤事故不报
如果在工作中发生事故,被认定为工伤的,应由社会保险中的工伤保险承担,医保不再重复报销。
2.第三方责任不报
由第三方原因导致且因第三方负责的情况,所产生的医疗费用等,医保不报。
如果不是第三方全责,先由第三方责任人按规定予以赔偿,剩余部分医保按规定补差。
如果不能明确第三方的身份,或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况,医保基金可先做报销处理,再找第三方进行追责。
3.非医保目录不报
基本医保保障的是基础医疗需求,所以是有一定限制的,比如,除了“起付线和封顶线”,还专门设定了医保的三大目录(①医保药品目录②医保诊疗项目目录③医疗服务设施目录)。
只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等,医保均不报销。所以,在医保目录以外的医疗费用,如整形、美容、减肥等产生的医疗费用,医保不予报销。
4.公共卫生服务不报
由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务,比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等,这些基本是由国家公共卫生费用支付,所以医保就不报销了。
5.境外就医不报
针对境外就医所产生的医疗费用,医保是不予报销的。
6.非定点医疗机构就医不报
在非医保定点医疗机构发生的医疗费用(除急诊外),医保不予报销。
哪些费用可以报销?
那医保能够报销哪些费用?这主要得看医保目录。
一、什么是基本医疗保险药品目录、诊疗项目与医疗服务设施范围?
为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,北京市规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。
(一)基本医疗保险药品目录
基本医疗保险出于管理需要,将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类,根据各自对应情况按比例报销。
甲类药品
临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。
乙类药品
可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。
(二)诊疗项目目录
临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
不予报销的诊疗项目:如挂号费、病历工本费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。
(三)医疗服务设施目录
定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中需要的服务设施。
不予报销的医疗服务设施:如急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。
二、医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗?
按照基本医疗保险药品目录规定,对医保药品目录内有报销限制规定的药品,在规定范围内使用,医保基金予以报销;医保药品目录内没有特别规定的,发生的药品费用医保基金予以支付。
大家在实际使用时,应该先弄清楚医保可报销的费用,避免因此带来不必要的麻烦。此外保险伴我一生还想提醒大家:现实生活中,我们光靠社保肯定是不够的!
社保医疗主要是报销社保目录范围内的部分药品和医疗费用,真要是得了大病的话,许多特效药、院外用药费用、许多进口药物和器械的费用,以及出院后的康复费用、营养费和收入损失等,都是无法报销的。
而通过商业保险,却能对社保医疗保险外的巨额费用,进行有效的补充。
到了医院你才会知道
到了医院才知道:存折上的存款就是一个数字,不定哪天花完了就被清户了。
到了医院才知道:除了亲人和家人来看望你就是债主来看你了,家人来看你是关心你,债主来看你是来要钱的,之前所谓朋友早就躲得远远的,为啥?怕你借钱啊!
到了医院才知道:来这的人借钱都想买保险,当时健康的我却不知道珍惜,后悔莫及。
到了医院才知道:你不想买保险时,感觉卖保险的人是在天天打扰你,当你着急买保险时,却被卖保险的人告知:对不起,您被公司拒保了…
到了医院才知道:辛辛苦苦几十年,都是给医院打工了,不管你有多少钱,在医院也就只能买到一张床,从贫穷到富裕很难很难,但从富裕到贫穷也许就是那么一瞬间。