(一)调整普通门诊报销比例和限额。乡村级协议定点医疗机构西医普通门诊报销比例由50%提高到55%，中医门诊报销比例为70%;县区级协议定点医疗机构和市级专科协议定点医疗机构西医普通门诊报销比例由25%提高到30%，县区级中医门诊报销比例为60%，市级中医门诊报销比例为50%。门诊年度限额由500元调整为400元。各协议定点医疗机构要按照上述比例兑现城乡居民基本医疗保险待遇。同时取消《昭通市人力资源和社会保障局关于2017年昭通市城乡居民基本医疗保险待遇等有关事项的通知》(昭人社通〔2016〕257号)文件中对普通门诊(含中西医门诊)每日限额、每日就诊次数的限制。
(二)加强对协议定点医疗机构的管理。对协议定点医疗机构实行门诊年度总额控制、每月平均处方值控制、每月重复处方率控制、每日每人最高处方数控制、乡村级协议定点医疗机构实行每日最高处方值限制。各级协议定点医疗机构门诊总额控制费用另行通知，每日每人最高处方数不得超过2张，每日每人仅限支付一次一般诊疗费。上述门诊控制指标纳入协议定点医疗机构的考核和协议管理，违反上述门诊控制指标的各协议定点医疗机构，其产生的医疗费用医疗保险基金不予支付，并按违规处理。
(三)平均处方值、重复就诊率、最高处方值标准。
村级协议定点医疗机构普通门诊每月平均处方值不得超过35元(包括一般诊疗费和中西医处方值)，每月重复处方率不得超过20%，每日最高处方值限额(含中西医门诊处方值)60元。
乡级协议定点医疗机构普通门诊每月平均处方值不得超过45元(包括一般诊疗费和中西医处方值)，每月重复处方率不得超过20%，每日最高处方值限额(含中西医门诊处方值)100元。
县区级协议定点医疗机构普通门诊每月平均处方值不得超过80元(包括中西医处方值)，每月重复处方率不得超过20%。
市级专科协议定点医疗机构及中医综合协议定点医疗机构普通门诊每月平均处方值不得超过100元(包括中西医处方值)，每月重复处方率不得超过20%。
重复处方人员指在同一协议定点医疗机构就诊，每月同一人同一日开设2张处方的参保人员，每月重复处方率等于每月重复处方人员除以就诊人次。#p#副标题#e#
(四)调整统筹区外的门诊报账规定。将原规定统筹区内、外门诊医药费报帐问题统一调整为：从2017年4月1日起，统筹区外的门诊医药费用不予报销，统筹区内的门诊医疗费用由定点医疗机构即时结算。2017年3月31日前，统筹区外发生的门诊医疗费用可按《昭通市人力资源和社会保障局关于2017年昭通市城乡居民基本医疗保险待遇等有关事项的通知》(昭人社通〔2016〕257号)、《昭通市人力资源和社会保障局关于印发昭通市城乡居民基本医疗保险就医与结算管理办法的通知》(昭人社通〔2016〕259号)文件有关规定报销。
二、转诊转院问题
参保人在统筹区内由二级协议定点医疗机构转入三级协议定点医疗机构就诊的，由转出二级协议定点医疗机构出具转诊转院证明，并在系统内办理转院手续(系统不能支持前，可以按人工办理转诊转院手续)，不再到参保所在地医保经办机构办理转诊转院手续。二级或三级协议定点医疗机构转到统筹区外就医的，按上述规定办理转诊转院手续后，到所属地医保经办机构备案开通信息系统持卡即时结算。
新生儿在28天内住院治疗的，无需办理转诊转院手续，按已办转诊转院报销比例给予报销。
生育住院分娩，不需要办理转诊转院手续，按包干和定额标准报销。#p#副标题#e#
三、参保城乡居民就医结算问题
(一)就医即时结算
为方便城乡居民参保人就医，减轻医疗费用垫付困难的实际，在城乡居民基本医疗保险信息系统整合前，针对参保人不同就医情况按以下方式进行结算。
原新农合参保人在以下省级定点医疗机构就医的，发生的医疗费用由省级定点医疗机构垫付后，与各参保地医保经办机构进行结算;原城镇居民参保人按异地就医管理持卡即时结算(由市医保局按照异地就医结算管理规定与省医保中心结算)。已开通异地就医即时结算的定点医疗机构如下：云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、云南省第三人民医院、昆明医科大学第一附属医院、昆明医科大学第二附属医院、昆明医科大学第三附属医院、云南省中医医院、昆明市中医院、昆明市延安医院、昆明市第一人民医院、昆明市第一人民医院(甘美国际医院)。
原新农合和城镇居民参保人在市本级协议定点医疗机构发生的医疗费用，由市医保经办机构审核结算;
原新农合和城镇居民参保人在参保县区内协议定点医疗机构发生的医疗费用，由各县区医保经办机构审核结算;
原新农合参保人在参保县区外统筹区内协议定点医疗机构就医，发生的医疗费用按属地管理原则，就医地医疗保险经办机构负责监管，经就医协议定点医疗机构所属医保经办机构签署审核意见后，由参保地医保经办机构进行结算。
城乡居民在统筹区外就医的，由参保地医保经办机构负责结算，其中原城镇居民可实现异地持卡结算的，由市医保经办机构与省医保中心进行结算清算。
待城乡居民医疗保险信息系统整合后，统筹区内参保城乡居民县外就医产生的医疗费用，由就医地所属医保经办机构负责结算和监管;在统筹区外就医的，按异地就医结算办法执行。
(二)外伤患者住院费用结算问题
参保城乡居民外伤患者在统筹区外就医的，按《昭通市人力资源和社会保障局关于2017年昭通市城乡居民基本医疗保险待遇等有关事项的通知》(昭人社通〔2016〕257号)、《昭通市人力资源和社会保障局关于印发昭通市城乡居民基本医疗保险就医与结算管理办法的通知》(昭人社通〔2016〕259号)文件执行。
(三)白内障患者跨年费用结算
参加城乡居民医保的白内障患者，2016年底入院，2017年初出院，实施白内障手术的光明工程医疗费用，统一按包干费用每例1800元结算。
(四)生育保险费用及跨年结算
有剖宫产史的孕产妇住院分娩不实行包干和定额标准，按普通住院费用给予报销。
生育妇女2016年入院，2017年出院期间发生的生育费用，以生育日期为节点，执行当年的生育保险待遇政策。#p#副标题#e#
四、有关费用的报销问题
(一)民营协议定点精神医疗机构门诊费用报销问题
无公立医疗机构精神专科或公立精神专科医疗机构的县区，民营协议定点精神医疗机构可开通精神病患者有关精神疾病慢性病门诊，若公立协议定点医疗机构设置精神专科或建立公立精神专科医疗机构后，民营协议定点精神专科医疗机构精神病患者有关精神疾病慢性病门诊自动取消。
(二)统筹区外民营医疗机构医疗费用报销问题
针对我市城乡居民医疗保险政策出台晚、宣传不到位的情况，结合原新农合政策统筹区外民营医疗机构产生的费用予报销的实际，2017年3月31日(含31日)前入院的参保城乡居民在统筹区外民营医疗机构就医发生的医疗费用按省级及省外报销标准，由医疗保险基金予以报销，由参保人员垫付后，到参保地医疗保险经办机构报销。从2017年4月1日起入院，统筹区外民营医疗机构发生的医疗费用，医疗保险基金一律不予报销。
(三)原新农合或城镇居民医保定点诊所医疗费用报销问题
针对我市城乡居民医疗保险政策出台晚、宣传不到位的情况，结合原新农合和城镇居民医保政策中定点诊所产生的医疗费用予以报销的实际，2017年3月31日前参保城乡居民在原新农合或城镇居民定点诊所就医发生的医疗费用医疗保险基金予以报销，从2017年4月1日起，诊所(不含村、社区卫生室)发生的医疗费用，医疗保险基金一律不予报销。
(四)新生儿经治疗后死亡产生的医疗费用报销问题
新生儿生存期间，父母双方均参加城乡居民基本医疗保险或一方参加城乡居民基本医疗保险另一方参加城镇职工医疗保险的，其医疗费用随参加城乡居民基本医疗保险的一方报销;父母双方均参加城镇职工医疗保险的，期间医疗费用通过在城乡居民基本医疗保险系统中设置一个新生儿虚拟账户予以报销。
(五)美沙酮门诊报账问题
五、其他有关问题
(一)大学生的界定
在我市范围内参加城乡居民医疗保险的市内外全日制在读大学生均享受我市大学生有关城乡居民医疗保险待遇政策。
(二)新农合证遗失补办规定
参加城乡居民医疗保险新农合证遗失的，可向所在地社会保障服务中心提出补办申请，补办时需在新农合证上记录原县、乡、村门诊报账记录。