临沧市人民医院医保新农合宣传手册院务公开

新型农村合作医疗,简称“新农合”,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

二、什么是市级新型农村合作医疗定点医院即时结报?临沧市医院被市卫生局合管办确定为全市新型农村合作医疗市级即时结报定点医院,从2010年1月1日起,全市八个县的参合农民在我院住院治疗,其医药费减免部分由医院支付,患者只须支付应自费部分。

三、我院2013年新型农村合作医疗的住院报销标准?从2013年1月1日开始,新农合住院补偿调整为:住院起付线300元;住院补偿比例分别为:临翔区提高到60%,双江县、镇康县提高至65%,其他县、区提高至70%。住院补偿费用封顶线提高至10万元。①取消五保户、残疾人住院起付线;②参合患者在参合年度内,在同级定点医疗机构住院只收取一次住院起付线。

四、参合农民如何办理出入院手续?1、参合农民出入院时,须持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口本(或公安(合管办)开具的身份证明)等,做到人、证相符才能按照新农合政策办理出入院手续。2、门诊部和各临床科室要严格掌握住院指征,不得随意放宽住院条件和挂床住院。3、为防止冒名住院,接诊时,医务人员必须认真核对参合患者的《新型农村合作医疗证》、《身份证》或《户口册》,做到人、证相符才能为患者办理入院手续。4、跨年度住院的病人,需连续参合方可享受全额住院补偿,住院补偿计入出院年度。

五、孕产妇住院分娩如何补偿?单胎顺产(含会阴切开与缝合术)每例限价1400元,新农合定额补偿1000元。难产(含双胎、阴道手术助产)每例限价1600元,新农合定额补偿1200元。剖宫产每例限价2600元,新农合定额补偿2200元。剖宫产手术比例不得超过20%,对无剖宫产指征而家属要求实施剖宫产的,按顺产给予补偿,超出部分孕产妇个人负担。本年度出生婴儿随参合母亲享受新农合制度保障,其当年住院发生的医疗费用纳入新农合补偿范围。

六、新农合意外伤害病人如何现场结报?参合人员因意外伤害(指参合人员无违反国家法律法规行为,在正常活动中非主观原因遭受的伤害引起的严重病变,且无其他责任人)住院治疗,要求按新农合即时结报政策进行现场减免报销的,入院时由主管医生将《临沧市新型农村合作医疗参合患者意外伤害住院即时结报核查申请表》交与参合患者或家属到所在县合管办办理审核手续。在出院时,参合病人须提供经县合管办审核同意批复的《意外伤害核查申请表》,方可按新农合政策现场减免报销。

七、提高0-5周岁儿童住院保障水平沧源县、凤庆县、耿马县、云县、永德县五个县参加新农合0-5周岁儿童因病在定点医疗机构住院的,住院费用由新农合基金支付,不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制,仍执行最高封顶线10万元。其他三个县区暂不执行该政策。

八、儿童先心病和白血病等20类特殊疾病新农合如何报销?儿童白血病(含患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病的0—14周岁的儿童)、儿童先心病(含患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄的0—14周岁的儿童)、重症精神病、恶性肿瘤(癌症)、终末期肾病、耐多药结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、I型糖尿病、甲状腺功能亢进、唇腭裂等类重大疾病,在严格执行单病种限价的基础上,补偿比例提高至80%,并取消住院起付线,不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制,且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。

九、定点医院如何为住院的参合患者提供优质诊疗服务?1、各科室医务人员在诊疗过程中严格执行《云南省新农合基本诊疗项目目录》和《云南省新农合基本药品目录》等规定,将目录外用药及诊疗项目外费用控制在费用总额的15%以内。因病情确需使用非报销范围内的药品和诊疗项目时,必须征得患者或患者家属的同意,并签署《新型农村合作医疗知情同意书》后方可使用,凡未进行告知所发生的费用纠纷一律由各临床科室自己承担。2、不得将新农合基金支付范围外的项目变通为范围内项目,更不允许分解在其他项目中;3、诊疗过程中必须严格执行医疗技术操作规范、诊疗技术标准和操作规程,确保医疗安全。4、严格控制出院带药量,好转和未治愈病人,可根据病情需要,最多可带本次住院疾病7日治疗量的药品,治愈患者杜绝出院带药。

九、新农合病人的手术耗材如何报销?1、严格控制高值耗材的使用。手术病人在病情允许的情况下,尽量使用价格便宜的耗材,能用国产材料的就不用进口材料,从而控制病人的住院费用。2、200元以下的特殊材料和200元以上国产材料费列入住院补偿范围。因病情需要,须使用3000元以上的进口材料时,主管医生须征得患者及家属同意,并填写《临沧市新农合特殊材料、药品、血及血制品申请表》报至市农合办审批后,方可纳入新农合补偿范围。

十、2013年新农合大病补充医疗保险赔付方式参保人员在新农合定点医疗机构住院所发生的新农合政策范围内的医疗费用,经新农合基金减免后,按照分级累进的方式进行赔付。即:单次个人自付费用扣除起付线和新农合不予补偿费用后的合理费用(以下简称“单次个人自付合理费用”),单次个人自付合理费用达到2千元(含2千元)以上至2万元(含2万元)以内赔付50%;2万元以上至10万元(含10万元)以内赔付60%;10万元以上赔付70%。每人每年最高支付限额为15万元。

十二、如何办理转诊转院?参合患者因病情需要转诊至上一级医院时,各科室医生认真填写《云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表》,到医疗保险与价格管理科签字盖章后,再由参合患者到各县(区)合管办审批办理转诊手续。

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