理赔实录1:一张发票,如何向多家公司申请医疗理赔? 关注精算盘,资深精算师带你买对保险!微信公众号:精算盘管家理赔实录,源于越来越多的粉丝在后台提出,想多了解精算盘的理赔协... 

福建客户C先生的妻子在患病后,需同时向两个保险公司(众安、国寿)索赔,还能向单位申请补助。

本是多方雪中送炭的美事,但是看病的发票原件只有一份。

当每一方都需要原件时,这事该如何搞定呢?

通过此文,你将了解:

保险公司不退发票原件,怎么办

1张发票,可以多次报销吗?

网上投保,也有专业服务

2018年初,C先生的妻子不幸被确诊原位癌。

C先生及其家人在2017年通过我们公众号购买了2份医疗险(「众安尊享e生2017」、「国寿万元护」)。

出险后他与徐老师取得联系,了解申请理赔的流程。

1.原位癌不属于恶性肿瘤,因此「众安尊享e生2017」仍有1万免赔额

2.免赔额1万适用于整个保单年度,而非针对每次住院

3.「众安尊享e生2017」,报销1万以上住院费用(含住院前7天、后30天门诊),报销比例为100%(经过社保报销后)

4.「国寿万元护」,报销1万以下住院费用,社保项目报销比例90%,自费药报销比例60%

根据我们的建议,C先生为其妻子经过社保报销后,先找众安理赔。

众安扣除1万免赔额后,赔付多余医疗费用,并把医疗发票原件寄回。

原来,C先生的妻子单位福利相当不错,可以凭医疗发票补助患重病的职工,但要求职工提供发票原件。

给出的理由是——担心客户从其他保险公司获得重复报销。

C先生顿时一头雾水,为何众安可以退还,而国寿却不行?

的确,国寿客服的答复并不合理,涉嫌侵害消费者合法权益。

徐老师给C先生支了2招:

C先生明白了其中原理,4月9日再次与国寿客服沟通,这一次国寿客服致电答应第二天就把发票寄回,圆满地解决了这一理赔案件。

通过C先生案例,我们发现医疗险是存在两次报销的情况。

譬如购买2份保险:

A公司百万医疗险:报销1万以上部分

B公司万元护:报销1万及以下部分

因为医疗险属于报销型产品,A、B保险公司理赔时通常都需要发票原件,所以我们有权要求保险公司退还发票原件。

徐老师出道思考题,如果住院花费9000元,从保险公司B报销后,是否要求B退还发票原件呢?

一般人都认为没有必要退还,因为A公司有1万免赔额,9000元住院费用无法从A公司再次获得报销,那么寄回又有何用。

其实不然,我们应当要求B公司寄回发票,因为百万医疗险免赔额有2个特点:

1.年免赔额,1万免赔额适用于整个保单年度

2.从其他商业保险获得报销可以抵扣免赔额

举个例子,在同一个保单年度,再次住院花费8000元,我们就无法在B公司处获得理赔(因为达到1万报销上限)。但如果把上次9000元和本次8000元住院发票都寄送A公司,那么可以从A公司处获得7000元赔付。反之,缺失上次9000元的发票,则本次8000元住院就无法获得百万医疗险的赔付(低于年免赔额1万)。

额。。。保险理赔的确有点烧脑,但是细节才决定成败啊。

多次报销的关键在于——退回原始发票。网上一搜,保险公司不愿意退发票的案例不在少数,网友也只能不断吐槽。。。

所谓保险分割单,就是消费者到保险公司理赔后,公司开给消费者的一个证明——赔了多少钱。

理赔过后为什么不给我分割单!!!保险消费者出离的愤怒!

此时,专业人士的支招尤为重要!

随着大家保险意识的提升,可以通过各种渠道在网上买保险,网络产品形态也多种多样。

总体而言,线上产品的性价比优于线下代理人渠道。

但网上保险出险后,谁来提供售后服务呢?

1.赔不赔——是否属于保险责任

2.赔多少——赔偿保险金有多少

3.怎么赔——索赔手续如何办理

4.如何续——理赔后是否能续保

1.赔不赔

一旦出险,消费者最关心是否属于保险责任。

大部分消费者在我们“精算盘管家”推荐购买保险前,都充分了解保险条款,并且履行了如实告知义务,所以几乎没有保险纠纷。

不过,有些客户由于购买保险晚了几天而无法获得理赔,也着实非常可惜。

D女士在2017年购买「众安尊享e生2017」,10天后单位体检查出乳腺癌,由于在30天等待期内,无法索赔。

E先生在2018年10月20日购买「小蜜蜂」意外险,23日打篮球意外受伤,而意外险需要24日零时生效,无法索赔。

赔不赔,主要看是否符合保险责任约定,是否存在责任免除的情形,投保时是否有未如实告知的情况。

2.赔多少

出险案件属于保险事故,那么具体赔多少呢?简而言之,保险赔付分为给付型和报销型。下面分别做一介绍——

给付型,即出险后赔付一定的金额,跟实际发生的损失金额无关,包括:

重疾险,保额50万,达到重疾标准通常赔付100%保额,即50万;如果仅是达到轻症标准,通常赔付20%,即10万。无论实际重疾治疗费用是0或者100万,保险公司按保额50万赔付。

定期寿险,身故(或全残)赔付保额。

意外身故伤残,身故赔付100%保额,伤残根据等级赔付10-100%保额。譬如最为严重的一级伤残赔付100%保额,最轻的十级伤残赔付10%保额。部分意外险约定交通事故或者节假日赔付多倍保额。

给付型保险可以累计赔付,譬如某人购买了50万重疾险(含身故)、100万定期寿险、50万意外险(交通工具双倍赔付)。如果他飞机失事,可以分别获得3笔赔偿:

1.重疾险身故保险金50万

2.定寿身故保险金100万

3.意外身故保险金100万(双倍)

给付型保险出险后,会区分保险事故起因(疾病或意外),根据损失程度(重疾、轻症、伤残等级)来确定赔偿金额。

报销型,计算赔偿金额比较麻烦,包括:百万医疗险、意外险中的意外医疗险等。为了原始发票如何寄回,消费者与保险公司还需斗智斗勇。今年处理了百起理赔,大部分是报销型险种,在后续的理赔启示录中会详细分析。

3.怎么赔

经验丰富的保险人士,在了解保险事故的原因、损失程度后,结合保险条款约定,可以大致估算赔偿金额。那么如何拿到这笔赔偿金,通常需要通过三部曲:

2)邮寄材料

3)后续沟通

下面是某公司理赔流程——

理赔流程的关键在于,按照保险公司的合理要求,尽快将理赔申请材料寄送给保险公司,静等30天后获知理赔结果。

实际操作中,若遇到医疗费提前垫付、资料缺失、医院不符合条款等规定,需要和保险公司理赔人员协商解决。

4.如何续

拿到赔款后,消费者还会关心3点续保问题:

1)短期险,譬如众安尊享e生,今年癌症获赔10万,明年是否可以续保?

2)重疾险,轻症赔付后,是否豁免保费?未来身故/重疾保额有啥影响?现金价值是否有影响?

3)重疾险,重疾赔付后,保险合同是否终止?是否豁免保费?

答案在哪里?

简单总结:

1.保险公司没有任何理由不退还发票原件,如有此事可投诉12378。

2.百万医疗险通常有免赔额,注意积累保单年度所有医疗发票。

3.找准专业服务,解决理赔后顾之忧。

本文作者:徐老师,毕业于复旦大学,北美准精算师,中国精算师协会创始会员,复旦大学精算硕士客座讲师,公众号“精算盘管家”主笔

THE END
1.意外保险,同时两个保险公司都要原件发票怎么办?向两家保险公司都提供原件发票的复印件,并附上原件发票的真实性声明;2. 若只有一份原件发票,可请求一家保险公司出具发票分割单,以便另一家保险公司也能进行理赔。选择哪种方式需根据实际情况和保险公司的具体要求来决定。 平台法律顾问团队 官方 2024.10.20 10:22:10 解答 咨询我 如果需要针对性解答,可以直接向...https://wap.findlaw.cn/wenda/q_45842647.html
2.阳光人寿保险公司恢复正常理赔的通知2014年7月,阳光人寿保险公司在前两个学年大幅亏损的前提下,提出大幅提高保费,降低理赔比例或提前终止合同的要求。经过学工部、研究生院及校医院等部门负责同志和工作人员历时数月,多达六次的蹉商下,阳光人寿保险公司于日前同意本着诚实守信的原则,继续履行原学生门补险理赔合同。考虑到本月是本学年第一次收取2014-...https://stuhome.ustc.edu.cn/2015/0105/c2316a19650/pagem.htm
3.保险公司要走原件后给开具的盖有章的发票复印件再去打官司管用吗...保险公司要走原件后给开具的盖有章的发票复印件再去打官司管用吗 请问一下肇事方不给钱,我们已经自己垫付医疗费后,出现经济紧张,现受害人的保费已过续交费了,我是否可现向保险公司提理赔陪在打官司/问题状态:已解决提问人:刘一梦(河北-廊坊)提问时间:2014-09-24 07:50毕...http://m.110.com/question/2870916.html
4.保险公司理赔后我可以要回原始发票吗在实践中保险公司在受理保险报案时,总是要求出示身份证件和事故证明。住院发票原件是索赔的重要凭证,保户一定要妥善保管,以免给索赔带来不必要的麻烦。但作为保险公司,仅以未能提供原始发票为由而做出拒付决定,这个是不符合法律规定的。 事实上,在理赔过程中,保险公司让客户提供保费发票主要有两方面的作用,一是证明保...https://m.vobao.com/ask/723054234111.shtml
5.保险理赔,发票原件非常重要; 作为保险经纪人本着为客户的利益着想,还是要努力争取? 保司要求需要补充发票原件,但客户确实无法找回发票原件了,想着保险公司主要是为了避免二次报销才拒赔的,所以我们让客户补了个绝对没有二次报销的承诺书(客户确实只买了这一份意外险所以也不可能会有二次报销),看看能不能通过,不过保司还是拒绝了; 保...https://m.dianping.com/ugcdetail/193014593?sceneType=0&bizType=29&msource=baiduappugc
1.商业保险要发票原件吗5、发票(原件) 保险报销时除了发票必须为原件外,其他均可复印件。一般社保报销后会出具分割单,再拿分割单去其他可报销机构进行报销。如果是商业保险公司非合理要求,可以投诉中国保监会。如果是当地社保机构,就比较难搞了,需要拨打12333,进行投诉,希望可以解决。 https://www.66law.cn/laws/805054.aspx
2.保险公司要医院总发票原件要给?保险合同中若约定理赔需提供就诊材料原件的,应提供,但可要求保险公司在上述材料的复印件上加盖保险公司...https://www.64365.com/ask/21782183.aspx
3.保险公司能否以未提供住院发票原件拒赔保险公司能否以未提供住院发票原件拒赔 【案情】 2014年12月8日,张女士以自己为被保险人在某保险公司购买了两份“住院费用医疗保险”,保险限额每份赔付医疗费3000元,保险合同约定“被保险人因遭遇意外伤害事故或者因疾病住院治疗,按已实际支出的、必需且合理的住院医疗费用的90%给付...https://chhzfy.hncourt.gov.cn/public/detail.php?id=1255
4.商业保险一定要拿发票原件报销吗一张原始凭证所列的支出,需要由两个以上单位共同负担,那么商业保险一定要拿发票原件报销吗,为了大家更好的掌握这部分的知识内容,小编在下文整理了相关知识内容,希望可以给大家提供一些参考。 分为两种情况: 1.如果被保险人只有在一家保险公司投保医疗险,理赔时需提供发票原件。 https://www.niuacc.com/zxsscl/524117.html
5.学平险报销一定要发票原件吗通常保险公司报销是需要原件的,不过不同保险公司对于不同的保险产品报销需要的材料要求略有差异,可以提前拨打保险公司客服电话咨询。一般商业保险报销需要的材料有:身份证、银行卡、发票、费用总明细、病历、病情诊断书、出院小结以及事故说明等等。 保险知识 3395 2022-08-17 14:18:16 学平险报销要原件? 有的资料...https://www.shenlanbao.com/wenda/topics/937164
6.建议收藏保险理赔,需要准备哪些材料?(最全版)4、医疗费发票对应的费用清单或费用明细原件 一般来说,保险公司在审核材料时,首先会根据首诊病历的描述来判断。 门/急诊病历 目前,我国大部分医院已基本普及电子病历,患者在就诊后,医生会将电子病历打印出来并且签字/盖章交给患者。 也有些医院门诊部仍使用纸质门/急诊病历,也就是我们通常所说的“病历本”。 https://maimai.cn/article/detail?fid=1699937471&efid=Z0FBhBdZHbRJwFQ3IKoPVQ
7.没有缴费发票就难理赔?成都保险公司说:NO!一些保险代理人表示,客户“有没有发票没啥意义,现在都网络时代了,你缴没缴费 保险公司都查得到。” 而另一些代理人则认为,“一定要发票!因为理赔的时候要看你有无最后一期的缴费发票。”该种观点认为,缴费发票是客户理赔时需提供的必要材料之一,如果没有,可能会遭遇理赔难。 http://money.sohu.com/20100802/n273950683.shtml
8.保险是什么目前,我国已开办的保险种类达几百种之多,每一险种都有各自的保险条款和费率标准,而根据《保险法》规定,保险条款和费率的制订须通过人民银行批准,保险公司不得擅自更改制定保险条款和保险费率。 因此,您在投保时,首先要向保险公司索取您所买险种的保险条款和费率规章,并仔细阅读,特别是要了解一下该险种的保险费率,看...https://blog.csdn.net/inxunxun/article/details/129140457
9.出车祸住院对方已赔偿,发票原件对方拿去了,自己买了意外保险的...有赔付。要通过正规渠道,在合法有资质平台上购买保险,谨防受骗。 ~ 网友点评: 澹褚4月份时出了车祸司机负了全责我有意外伤害险也能报必须要医疗费发票原件但原件给了对方报销了怎么办 - 13753575627……》 不知道你所说的“给对方报销了”是否经过了法院处理.如果未经过法院,给了对方后,他又给了保险公司的话,...https://www.da-quan.net/wa/deyyaatnnt7deehyhet.html
10.投诉咸阳武功县人保公司因发票原件丢失拒绝理赔人保315消费保用户曹某某投诉人保-人民保险理赔纠纷,称因住院发票原件丢失,咸阳武功县人保以没有发票原件为由,拒绝理赔https://www.xfb315.com/tousu/97913392