2008年11月16日,投保人郭某为本人投保某保险公司重大疾病保险,约定保险金额为10万元,受益人为其配偶张某。2009年5月24日,郭某因患急性心肌梗塞先后在北京市平谷区医院和安贞医院住院治疗,共住院23天,花费医疗费8万余元,并于出院后向某保险公司索赔。保险公司经调查发现,郭某在2002年12月2日至4日曾在安贞医院住院治疗,并被确诊为冠心病和急性前壁心梗,但郭某在投保时未告知某保险公司,严重影响了某保险公司的承保决定,故作出了拒绝赔付的决定并解除保险合同,但退还保险费。张某不服,诉至法院。
保险合同是最大诚信合同,投保人的如实告知义务是法定的义务;如果投保人不履行这项法定义务,就要承担相应的法律后果。《保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”
在人身保险合同中,被保险人的健康状况对保险公司的核保决定有着举足轻重的影响,而保险公司对被保险人健康状况的掌握,主要依赖于投保人的告知。如果投保人故意或因重大过失没有履行如实告知义务,将导致保险公司对所承保的风险作出错误的评估,继而严重影响承保决定;与此相应,投保人就要承担不如实告知的法律后果。如法院判决所提到的,“保险公司在决定是否承担被保险人的危险之前,有权了解有关被保险人的真实情况并且据此作出正常承保、在增加保险费的情形下承保或者拒绝承保的决定。”投保人的不如实告知,阻碍了保险公司对危险程度作出准确判断,并作出了错误的核保决定;与此相应,保险公司有拒赔和解除合同的权利。
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