保险代理人考试复习要点：保险公司业务经营环节——保险理赔
保险公司业务经营环节——保险理赔
1.从法律角度看，保险人无论是否支付赔款，保险理赔是履行保险合同的过程，是法律行为。从经营角度看，保险理赔充分体现了保险的经济补偿职能作用，是保险经营的重要环节。
2.保险理赔的基本原则。一是重合同、守信用，即保险人应遵守条款，恪守信用，既不要任意扩大保险责任范围，也不要惜赔。二是主动、迅速、准确、合理。所谓“主动、迅速”，是指保险公司在处理赔案时积极主动，及对深入现场进行查勘，对属于保险责任范围内的灾害损失，要迅速估算损失金额，及时赔付。所谓“准确、合理”，就是保险人应正确找出致损原因，合理估计损失，科学确定是否赔付以及赔付额度。三是实事求是，即保险人应既要严格按照合同条款办事，又不违背条款规定，还应合情合理、实事求是地对不同案情的具体情况进行具体分析，灵活处理赔案。
3.寿险理赔的流程。
(1)接案。这一过程包括报案和索赔申请两个环节。报案是指保险事故发生后，投保人或被保险人、受益人通知保险人发生保险事故的行为。索赔是指保险事故发生后，被保险人或受益人依据保险合同向保险人请求赔偿损失或给付保险金的行为。
(2)立案，是指保险公司核赔部门受理客户索赔申请，进行登记和编号，使案件进入正式的处理阶段的过程。
(3)初审，是指核赔人员对索赔申请案件的性质、合同的有效性初步审查的过程。
(4)调查，就是对客观事实进行核实和查证的过程。
(5)核定，是对索赔案件作出给付、拒付、豁免处理和对给付保险金额进行计算的过程。
(6)复核、审批。复核的内容及要点包括：出险人的确认，保险期间的确认，出险事故原因及性质的确认，保险责任的确认，证明材料完整性与有效性的确认，理赔计算准确性与完整性的确认。审批是根据案件的性质、给付金额、核赔权限以及审批制度对已复核的案件逐级呈报，由有相应审批权限的主管进行审批的环节。
(7)结案、归档。首先，结案人员根据理赔案件呈批的结果，缮制《给(拒)付通知书》或《豁免保险通知书》，并寄送申请人：其次，结案人员根据保险合同效力是否终止，修改保险合同的状态，并做结案标识：最后，结案人员将已结案的理赔案件的所有材料按规定的顺序排放，并按业务档案管理的要求进行归档管理，以便将来查阅和使用。
(8)对索赔申请人资格的要求。索赔申请人是对保险金具有请求权的人，如被保险人、受益人。没有指定受益人时，则由被保险人的法定继承人作为申请人提出申请；如果受益人或继承人系无民事行为能力者，则由其法定监护人提出申请。
(9)索赔时效期间。在索赔时效期间内，被保险人或受益人享有向保险人索赔的权利。
(10)索赔的举证责任。
(11)对要进行立案处理的索赔申请，必须符合如下条件：保险合同责任范围内的保险事故已经发生，保险事故在保险合同有效期内发生，在保险法规定时效内提出索赔申请，提供的索赔资料齐备。
(12)初审的要点如下：一是审核出险时保险合同是否有效。二是审核出险事故的性质。应该审核出险事故是否在保险责任条款约定的事故范围之内，或者出险事故是否属于保险合同责任免除条款或是否符合约定的免责规定。三是审核申请人所提供的证明材料是否完整、有效。首先，根据客户的索赔申请和事故材料，判断出险事故索赔申请的类型。其次，检查证明材料是否为相应事故类型所需的各种证明材料。第三，检查证明材料的效力是否合法、真实、有效，材料是否完整，是否为相应的机关或部门如公安、医院等所出具。四是审核出险事故是否需要理赔调查。
(13)核赔调查时需要注意以下几个方面：调查必须本着实事求是的原则；调查应力求迅速、准确、及时、全面；调查人员在查勘过程中禁止就理赔事项作出任何形式的承诺；调查应遵循回避原则；调查完毕应及时撰写调查报告，真实、客观地反映调查情况。
(14)核定的内容。一是给付理赔计算。二是拒付。对应拒付的案件，理赔人员作拒付确认，并记录拒付处理意见及原因。三是豁免保费计算。对于应豁免保费的案件，理赔人员应作豁免的确认，同时将合同置于豁免保险费状态。四是理赔计算的注意事项。必须保证给付保险金额计算的准确无误，同时理赔计算中涉及补扣款的项目，需一并计算。
4.非寿险理赔的程序。主要包括接受损失通知、审核保险责任、进行损失调查、赔偿保险金、损余处理及代位求偿等步骤。
损失通知的方式可以是口头的，也可用函电等其他形式，但随后应及时补发正式书面通知，并提供各种必需的索赔单证。如果损失涉及第三者责任时，被保险人还需出具权益转让书给保险人，由保险人代为行使向第三者责任方追偿的权益。
审核保险责任的内容。包括：保险单是否仍有效力，损失是否由所承保的风险所引起，损失的财产是否为保险财产，损失是否发生在保单所载明的地点，损失是否发生在保险单的有效期内，请求赔偿的人是否有权提出索赔，索赔是否有欺诈。
进行损失调查时，应派人到出险现场实际勘察事故情况，以便分析损失原因，确定损失程度，认定求偿权利。
若损失属于保险责任范围内，经调查属实并估算赔偿金额后，保险人应立即履行赔偿给付的责任。财产保险合同赔偿的方式通常是货币补偿。不过，在财产保险中，保险人也可与被保险人约定其他方式，如恢复原状、修理、重置或以相同实物进行更换等方式。
损余处理时，如果保险人按全部损失赔偿，其残值应归保险人所有，或是从赔偿金额中扣除残值部分；如果按部分损失赔偿，保险人可将损余财产折价给被保险人以充抵赔偿金额。