银保监会:险企健康管理服务分为7大类,禁开展7种情形服务

原标题:银保监会:险企健康管理服务分为7大类,禁开展7种情形服务

与《健康保险管理办法》相配套,银保监会发文规范保险公司健康管理服务行为。

《通知》明确健康管理服务的概念和目的。将保险公司健康管理服务分为

健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理

等七大类型,并对健康管理服务的概念、服务内容和实施目的进行界定,提出保险公司开展健康管理服务是通过对客户健康危险因素的干预,预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复,通过降低疾病发生率、提升健康水平,进而降低医疗费用支出。

1.自行开展属于医疗机构执业许可范围内的服务;

2.安全性不确切或明确存在安全性问题;

3.涉及伦理风险或存在伦理问题;

4.未经医学证实的技术和方法或已被证实无效的技术和方法;

5.无法客观评价或结果不可靠的检测方法;

7.其他不适合开展的服务。

此外,《通知》强调,单独提供健康管理服务的,不得与保险产品捆绑强制销售,不得强制要求购买保险产品的客户购买健康管理服务。

在完善健康管理服务的运行规则方面,《通知》对保险公司组织管理、制度建设、从业人员、人才培养、信息系统,第三方服务机构的合作范围和资质条件、遴选考核、合作协议、服务监督、质量评价等方面要求进行了明确。此外,还对保险公司开展健康管理服务的信息披露内容、原则和途径提出了要求,切实保护消费者合法权益。

附中国银保监会办公厅关于规范保险公司健康管理服务的通知

银保监办发〔2020〕83号

各银保监局,各保险公司,中国保险行业协会:

为进一步落实《健康保险管理办法》(银保监会令2019年第3号)有关要求,规范保险公司健康管理服务行为,切实提升专业化服务水平,促进商业健康保险稳健发展,现就有关事项通知如下:

一、明确服务要求

(一)保险公司提供的健康管理服务,是指对客户健康进行监测、分析和评估,对健康危险因素进行干预,控制疾病发生、发展,保持健康状态的行为,包括健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等。

(二)保险公司提供健康管理服务的目的,是通过预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复,降低疾病发生率、提升健康水平;丰富健康保险业务内涵,强化风险管理专业能力;促进健康服务资源的合理使用,优化健康服务资源的配置与整合。

(四)保险公司提供健康管理服务应遵循以下要求:

1.根据公司自身服务能力、客户需求和健康保险业务特性,科学合理设定健康管理服务内容、确定服务价格;

2.主动告知客户健康管理服务的内容、流程、标准、期限以及注意事项和可能发生的风险,并获得客户的知情同意。如有第三方服务合作机构参与,须一并告知;

5.建立客户健康管理服务评价反馈及投诉处理机制;

6.其他要求。

(五)保险公司提供的健康管理服务包含在保险产品责任条款中的,其分摊成本不得超过净保险费的20%,并应在条款中明确健康管理服务的主要内容,同时在精算报告中说明其定价依据。

保险公司单独提供健康管理服务的,应签订健康管理服务合同并在合同中注明服务内容和服务价格。

单独提供健康管理服务的,不得与保险产品捆绑强制销售,不得强制要求购买保险产品的客户购买健康管理服务。

二、规范业务运行

保险公司应建立健康管理人才队伍培养体系,并对健康管理服务人员进行定期培训。

(八)保险公司应建立健康管理服务信息系统,实现客户健康信息变化和健康管理服务的记录和管理功能。

保险公司健康管理服务信息应与客户投保、理赔等信息实现共享。

(九)保险公司不能自行开展的健康管理服务,可根据需要与健康管理服务机构、医疗机构、康复服务机构、护理服务机构合作,丰富健康管理服务内容,满足客户多样化、个性化的健康需求。

保险公司应充分运用卫生健康部门、市场监督管理部门、民政部门、信用评估机构、行业协会等的公开信息,对健康管理服务合作机构进行遴选。

保险公司应建立对健康管理服务合作机构的定期评价监督机制,加强评价结果的运用,督促服务机构改善服务质量,提升服务水平。

(十三)保险公司应规范开展和提供健康管理服务。保险公司总公司对分支机构开展健康管理业务负管理责任。总公司应对分支机构开展健康管理业务情况进行定期检查,并将检查结果报送银保监会及其所在地派出机构。

三、强化监督管理

(十七)银保监会及其派出机构依法采取多种形式,对保险公司健康管理服务进行监管。对保险公司违规开展健康管理服务损害客户合法权益、出现重大风险或产生恶劣影响的,依法采取相应监管措施,并可依法进行行政处罚;涉嫌犯罪的,依法移交司法机关。

本通知自下发之日起执行。《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》(保监发〔2012〕73号)同时废止。

THE END
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