导语：如何才能写好一篇合作医疗和医保区别，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
关键词：新农合；居民医保；衔接
1.推动了全国统一劳动力市场的发展。医疗保障制度属于社会市场经济制度的一个重要组成，可以确保社会主义市场经济制度的有效运行。在市场经济环境下，劳动力和其他的生产要素都要参与市场竞争，并流动于全国。为了保障劳动者的职业健康，提高人力资本的素质和劳动生产率，推动统一劳动力市场的建立，有必要建立一个全国性的医疗保障体系。
2.新型农村合作医疗人口结构的变化推动城乡医疗保险的合并。当前，新农合覆盖不合理的人口结构。我国城市化快速发展，不仅农村的外出务工人员流向城镇，经过高考等考试的农家子弟也流向城镇。这两种人群本来应该为新农合的其他人群做出贡献，可是他们大部分走向城镇，致使新农村人群结构不合理。因为参与新农合的大部分是老龄人，影响了新农合的发展。可是，社会中的总人口没有改变，如果不合并城乡医疗保障，就会阻碍新农合的发展。所以，有必要实施一体化的城乡医疗保障。
3.新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险政策的统一。两者的相互统一，更加有利于定点医疗机构对政策的理解和把握；同时，对于参保人员对于国家政策的理解也更加到位。新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度从本质上而言，并无区别，是一种互助共济性质的医疗保障体制，都是在互助共济的前提下，使大病风险得到有效抵御，而且，新农合、城镇居民医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度可以实现完美衔接，促使参保人员在职业流动和身份变动时能够在制度上无缝对接。
为了切实加快现阶段的城乡一体化进程，逐步消除城乡保障体系上存在的各种差异，并提升参保居民所受到的医疗保险待遇，我国的很多省市，都对新农合与居民医保进行了一定层次上的内容整合，并且为它建立了独立的医疗保险制度。但是，一些省市在开展新农合与居民医保衔接的过程中，却依旧存在着较多的问题，亟待获得迅速有效的调整。
1.城乡存在着二元户籍制度
现阶段，国内所实施的医疗保障制度所选择的主要方向是户籍属性和个人身份，而在这样的设定当中，对于城镇的民众、职工、农民都划入了不同的范围以内，而不同的人群在进行参保的过程中，会发现他们的缴费标准、报销范围等存在着很大的差别，而这一状况严重阻碍了当前医疗保障制度的公平性内容实现。并且如果想要合理的统筹整合城乡医保制度，以往的二元户籍就不应该成为限制条件之一，而应当根据当前的城乡居民经济状况以及居住的区域，提供最为合适的医疗保障体系。
2.管理体制存在严重的分化现象
我国的城乡医保制度，在管理的体制上存在着严重的分化现象，而这一现象直接使得新农合与居民医保的衔接形成了相当严重的问题，并且整体的难度也相当高。在衔接的过程中，医疗保障制度的整合本身就缺乏较为紧密的联系，而且没有妥善的管理方法。从其中的管理体制内容上看，医疗保障管理有着多个部门的共同管理，而这一医保管理局面不仅会形成相当大的医疗成本消耗，而且一些时候会由于部门内的利益问题，或者形成一部分沉淀成本，进而给整个城乡医保制度的整合造成相当大的难度。
3.地区经济存在较大的不平衡
三、新农合与居民医保衔接的主要途径
由于国内的人口过于分散，地区内的经济状况分步也有着很大的区别，因而在这种经济发展不协调的状况下，我国的新农合与居民医保想要进行切实的衔接，必然要构建一些全新的医疗保障体系，而不可以设定过于统一的管理体制内容。在设置完善的医疗保障体系的过程中，需要采取的路径主要有分项目、分区域、分人群、分阶段，并且要有区别、逐步的开展改革，进而实时适应当前经济改革的具体需求，进而实现较高程度的新农合与居民医保衔接，给予广大人民群众的医疗体系形成全新的保障。在分项目当中，需要对医疗的保障项目进行一定的分类，优先选择一些需要住院的医疗项目，而对于一些小病的门诊，完全可以保留一定的差异化，进而伴随着时代的持续发展，逐步走向有效的衔接。而分人群主要是指医疗保障制度需要对参保的人们进行一定的调查，根据他们的经济水平状况进行分组，对于经济水平较差的给予实时的补贴，进而使得他们的医疗标准能够达到较为统一的水平。
四、结语
总而言之，在新时期的城l一体化进程当中，新农合与居民医保衔接上，依旧存在着相当多的问题，需要做出切实的改善和调节，进而实现高质量的医疗保障水平。
参考文献：
[1]田军.医疗保障制度中的政府责任[J].上海师范大学学报：哲学社会科学版，2008（06）.
1．妇幼保健服务产品营销策略
妇幼机构医疗服务主要包括:医疗服务、妇女儿童保健服务。医疗服务是针对疾病的各种诊疗活动，对各类伤病的诊断和治疗，解除病人的痛苦，恢复健康之目的的服务。妇女儿童保健服务是通过对妇女儿童进行系统管理，进行产妇孕期保健、产前检查、产后访视、新生儿缺陷监测、儿童保健等服务。妇幼机构医疗服务营销策略应重视医疗服务产品与外部竞争对手的产品的差异化，形成自身特色，从而吸引目标市场的特殊就医人群与保健服务人群。妇幼机构医疗服务必须使自己的医疗保健服务产品区别于其他医疗机构的医疗保健服务产品，并建立竞争优势。
在妇女儿童保健方面，妇幼机构有其先天性的优势在于，妇幼机构是卫生部门唯一对妇女儿童进行系统管理的机构。妇幼机构可以利用妇女儿童保健的信息平台开展延伸性的医疗保健服务。可以利用对孕妇的信息平台及开展“孕妇学校”的便利促销自己的医疗服务产品，一条龙地对孕妇进行孕期保健、产前检查、生产医疗服务。利用产后访视宣传产后康复等医疗保健服务。利用儿童保健信息平台及入园体检活动宣传特色的儿童保健延伸服务。
2．妇幼保健机构医疗产品营销策略
医疗服务上虽然与综合医院相比，存在医疗服务环境差、医疗技术水平低、医疗质量不高等劣势，但可以以服务态度好、服务意识强等方面展开竞争。妇幼保健机构可细分医疗市场，区别于综合医院的“大而全”，在临床业务方面侧重发展妇、儿两科。走专业化，精品化道路。通过提升专业化医疗质量，优质的服务态度，树立品牌意识。
医疗保健服务价格营销策略
虽然医疗服务价格是物价部门制定的，超过医疗服务格价标准不允许，但低于医疗服务格价标准收费没有明确被禁止。这样医疗服务价格也就成了医疗保健服务营销的一个武器。医疗服务价格是影响医疗服务市场需求和就医者选择的主要决定因素，妇幼保健机构若能制定适当的医疗服务价格，就能增加服务量，占领市场分额，增加盈利。妇幼保健机构在妇女保健、儿童保健方面普遍具备优势，比其他医疗机构更精细，比社会非医疗机构办的婴儿洗抚等业务更专业，可以以优质质量，专业的水准赢得市场份额。但在不具备竞争优势的医疗服务项目上可以采取低价策略，使边际利润达到最大化。
妇幼保健机构形象策划与促销策略
一是:妇幼保健机构要定位准确。明确服务主体是妇女儿童，不能搞综合医院那样大而全。在医疗与保健两者之中，要侧重保健。
二是:妇幼保健机构经营理念要明确。经营理念是形象的重要组成部分，也是医疗机构存在的根基。妇女儿童对妇幼保健机构保健医疗服务的满意与形象塑造有机联系起来。
三是:妇幼保健机构媒体宣传与促销结合起来。将妇幼保健机构的新情况、新动向、新进展、开展的新服务项目通过媒体扩散出去。当重大灾害，传染病流行时主动承担社会责任，树立良好的社会形象。
四是:妇幼保健机构医务人员的推销。医务人员是医疗服务的最好推销员，医务人员要树立推销意识，及时将新开展的医疗服务人推销给服务对象。同时妇幼保健机构也要及时把好的专家推销给社会。
妇幼保健机构内部医疗保健服务的营销
医疗服务其他营销策略
1．由于受农村合作医疗、居民医保、职工医保政策的影响，患者考虑到去不同的医疗机构诊治，因报销比例不同而造成医疗服务形成了市场分额政策性的重新再划分。妇幼保健机构要先争取农村合作医疗、居民医保、职工医保合作定点，后争取在报销比例上给予倾斜。
2．实行孕产妇免费接送制度，让边远地区的孕产妇能及时住院分娩，不仅可以降低孕产妇死亡率，提高社会美誉度，而且可以扩大市场份额。
论文摘要:实施新型农村合作医疗制度是一种行政指导行为。从总体看，新型农村合作医疗制度的运行效果良好。宣传深度不够和农民自我保健、互助共济意识较弱等因素制约着农民参与这一制度的积极性;制度设计不够完善影响了农民的受益面和受益水平。实现制度创新、加强宣传力度、提高管理效率和建立系统的行政监督是完善新型农村合作医疗制度的合理路径选择。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病医疗统筹为主要内容的农民医疗互助共济制度。从行政法视角对这一制度进行梳理，了解这一制度的实施现状、成功经验及存在的问题，为不断完善新型农村合作医疗制度提供决策依据，对这项惠及8亿多农民的制度的健康发展具有重要意义。
1制度设计:对浙江某村的解读从2003下半年开始，我国在全国30个省市选择了300多个县进行新型农村合作医疗制度试点。浙江某村在这一背景下于2004年5、6月份开始建立并于2004年7月1日开始实施新型农村合作医疗制度。
1.1参加新型农村合作医疗制度的对象。除已参加城镇职工基本医疗保险制度的人员外，其他本村在册农业人口均可以参加新型农村医疗。对符合上述条件的人员，已参加了商业保险，也可以参加新型农村合作医疗。
1.2基金的筹集标准。每人每年40元的新型合作医疗基金由县级市财政、乡镇财政和村集体经济和农民个人四方筹集。县级市财政、乡镇财政按实际参加人数给予每人每年20元支助;村集体经济按实际参加人数给予每人每年5元支助;参加合作医疗的人员均以整户为单位每人每年缴纳巧元。敬老院在院老人、五保户及享受最低生活保障的农民其个人缴费部分由县级市财政和乡镇财政各分担10元;残疾人其个人缴费部分由县级市残疾人联合会负责解决。
1.3基金遵循公开、透明的管理原则。市农医办定期结清合作医疗基金收支帐目，列出详细清单并发到乡镇人民政府，由乡镇人民政府农医办负责在该村村务公开栏上公布。
1.4医疗补助的比例。参加新型合作医疗的人员，在市内医保定点医疗机构住院所花费的医疗费用(符合补助规定范围内的)按下列标准，以分段计算的办法予以补助:500元(含500元)以下的部分不予补助;501一3000元的部分，可补助20%;3001一6000元的部分，可补助30%;6001一10000元的部分，可补助40%;10001元以上的部分，可补助50%。在临安以外医保定点医院诊治的，则按上述标准的%%进行补助。多次住院可以累计。最高补助金额为20000元。
1.5门诊药费的报销。参加合作医疗的人员，在医保定点的乡镇卫生院就诊时，其药费(自费药品除外)可当场结报10%。此部分费用不再列人上述分段补助范围进行补助。
1.6办理医疗费补助的手续。在结算周期内(结算周期为一年)发生符合规定可补助的医疗费用，将诊治医院原始发票(包括费用明细帐单、药品汇总清单)、病历、合作医疗证、本人身份证送至乡镇人民政府农医办，由乡镇人民政府农医办代其办理。
2实施情况:以对浙江某村的分析
2.1成绩分析。
2.1.1农民参加新型农村合作医疗的热情很高。该村1504人，总参保人数为1397人，参保率为93%。
2.1.2该村已享受到新型农村合作医疗补偿的农民占了较大比重。从2004年7月l日至12月31日，该村已有14户农民报销过医药费，累计报销总额25892.11元。
2.1.3农民群众表现出了很高的热情。在询问农户“你对这项工作的满意程度如何”时，回答“满意”的占77%，回答“基本满意”的占19%，回答“不满意”的仅占4%。95%的被调查农户表示“明年还要参加”，只有0.2%的农户表示“明年肯定不参加”。
2.2问题分析。
2.2.1宣传深度不够制约农民参保率。农民对于新型合作医疗制度的认识还比较模糊，对涉及切身利益的规定和制度把握不准。调查结果显示，只有46%的农户知道“医药费报销所需要的手续”，20.8%的农户则根本不知道。70%的农户回答“有点清楚”或“不清楚”“报销的医药费金额是怎样计算的”。门诊和住院报销的比例的区别造成农民对合作医疗报销的期望值与实际报销额之间产生了出乎想象的差距;还有的农民担心参保后生病住院不能按章兑现补偿，担心资金被挪用，这都降低了参保率。
2.2.2制度设计不够完善，影响了农民的受益面和受益水平。农民反映较多的有四个方面问题:一是报销比例偏低。补偿少，农民自己承担的费用还是偏重;二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学。起付线定得太高，农民担心小病不受益，影响农民的参保积极性，封顶线定得太低，农民担忧大病无保障，不能从根本上解决问题;三是报销手续太繁杂。特别是转院的需要经过层层环节，农民意见较多;四是关于定点医院的规定限制了农民选择医院的权利，不利于各医疗单位医疗水平和服务质量的提高。
2.2.3定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店，农民反映较为强烈。当前农村医疗费用中，药品费用一般占到75%一85%。定点医院相当一部分药品价格大大高于市场药店。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后，仍高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加新型农村合作医疗的积极性。
3思考和建议:加强行政监督，建立制度的良性循环机制
3.1加强组织领导，强化宣传教育工作。要统一思想，加强对农村合作医疗的组织领导和宣传教育工作。新型农村合作医疗制度是一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程，能否真正受到人民群众欢迎，能否具有较强的生命力，关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。要面向社会宣传，扩大社会各界对农村新型合作医疗的认知度，鼓励社会捐献、多方筹集资金。
3.2完善制度设计，实现制度创新。要及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗制度存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，完善制度设计。要扩大门诊的报销范围，调动农民参保积极性。在已掌握一定信息资料的基础上，通过分析研究，及时调整补偿标准，以提高农民受益程度;要逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格，最大限度降低药价。加强医务人员的职业道德教育，杜绝人情方、大处方及重复检查等，切实减轻农民医疗负担;要因地制宜对妇女及儿童等农村特定群体提供帮助，对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策。对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检。
［关键词］城镇化；医疗保险；法律保障
一、辽宁省城镇化过程中农民医疗保障制度现状
根据2012年人口抽样调查推算，辽宁省常住人口4389万人，其中，城镇人口2881．5万人，乡村人口1507．5万人［2］。在城镇化进程不断推进的今天，健全保障城镇化过程中农民的医疗保障体系是必然趋势。辽宁省从2000年起启动了城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险的制度，为辽宁省城镇化发展中解决农民的医疗保险发挥重要作用。
从辽宁省居民医疗保险层面上看，当前城乡居民医疗保险基本格局已经确定，三大医疗制度在城镇化发展中，制度分设、基金分立、体制分割并存的局面在解决城镇化发展中居民医疗保险问题方面发挥重要作用。随着辽宁省城镇化发展进程的推进，到2009年年底，全省已有97个涉农县（市、区）全面建立了新型农村合作医疗，实现县、乡、村全覆盖，参保农业人口达1968万人。除已经参加新型农村合作医疗保险的农民外，随着城镇化的发展，农民身份的转变，进入城镇居住或务工，未参保新型农村合作医疗保险的农民可以选择参保城镇居民医疗保险。
二、辽宁省城镇化过程中农民医疗保障制度中存在的问题
（一）制度层面，农民医疗保险制度基本建立，但保障范围有限
目前，辽宁省在城镇化过程中，农民医疗保障制度已经基本建立，在农村，大部分农民已经自愿选择参加新型农村合作医疗保险。而由于参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险具有户籍限制，制度设计以不同人群为覆盖对象，缺乏总体规划，导致在城镇化过程中，由于农民身份发生变化，户口已由农业户口转入非农业户口，原本在农民身份的时候没有参加新型农村合作医疗保险的农民，他们不能再参加新型农村合作医疗保险。而和新型农村合作医疗保险相比，城镇居民基本医疗保险费率较高，但由于身份转变后造成的限制，使得农民不能再参保费率低的新型农村合作医疗保险，同时他们又无能力负担参保城镇居民医疗保险，迫使在城镇化发展中身份转变的这些农民放弃参保城镇医疗保险。
（二）政策层面，省政府、各市政府推出惠民政策，但实施执行难
（三）法律法规层面，无相应的法律法规出台
目前，辽宁城镇化发展类型属于政府主导下的城镇化。在城镇化过程中，政府政策先行，为了妥善解决农民在城镇化中遇到的各种问题，政府积极出台配套的政策文件，但在政策推出之后，却没有相应的法律法规及时跟进和有效实施。导致在农民医疗保障制度方面，遇到问题，无法寻求法律救助，农民权益受到损害时，不能诉诸法律解决问题，致使农民为了维权，无奈之下选择上访等其他方式，这样既不利于保障农民的合法权益，更给政府开展医保工作增加了较大的难度。同时，由于没有明确的法律法规对制度的实施予以保障，在管理中，缺乏相应的管理规范，致使政府在对农民医疗保险进行管理中，无法可依，管理效率不高，管理难度较大。更由于没有法律保障下的政策实施过程中，一旦遇到问题，无法及时有效得到解决，也阻碍了政策的有效贯彻执行。由于没有明确法律规定在医疗保障制度中的各政府部门的管理职能，现行的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险分别由人力资源和社会保障局、卫生和计生委等部门分块监管，既不利于政策之间的衔接，也增加了行政管理的成本。
三、完善辽宁省农民医疗保障制度的对策
针对目前辽宁省城镇化过程中，在农民医疗保险制度中存在的问题，结合调研的实际情况，对现存问题提出以下解决对策：
（一）合理统筹，打破身份限制，总体上扩大保障范围
（二）改变自愿选择参保的模式，完善医疗保障制度
目前，我国的医疗保险制度以居民自愿选择为基础，在制度设立之初是为了更好的推行政策实施。但正是由于自愿选择，导致遇到在城镇化发展中农民不愿参保的现象，医疗保障制度变得力不从心。通过调研发现，在各地的城镇化发展中，农民获得土地征收补偿款之后，满足于眼前的利益，受农民长期担心受穷没钱的观念影响，农民在得到大笔补偿款后，哪怕是拿出一小部分来参保都不愿意，这样导致政府有再好的政策，实施起来也是阻力重重。［6］所以，为了更好的保障农民权益，在参保模式上，可以变自愿为半强制的方式，在选择参保的险别上，农民依然有完全的自，在城镇中有单位的可以选择城镇职工医疗保险，希望以后获得更好的保障可以选择城镇居民基本医疗保险，为缴纳较少费率的可以选择新型农村合作医疗保险。但在参保与否上，强制农民必须参保，这样，在城镇化的过程中，农民身份发生变化的同时，要求农民在取得补偿款的同时，选择一种自认为最合适的参保方式，从而在解决身份变化的同时，解决农民的医疗保险问题，这样既可以使农民的权益得到保障，又可以减轻政府政策推行的阻力。
农民为中华人民共和国的建立做出过巨大的贡献和牺牲，也为国家的经济发展不断贡献力量，如今，随着城镇化进程步伐的加快，农民放弃了赖以生存的土地，国家必须切实采取有力措施为农民提供社会保障，尤其是大力解决农民医疗保险中存在的法律问题，重视并进一步健全和完善农民医疗保险制度，不仅仅对于深化我国经济体制改革、建立和完善社会主义市场经济有着重要的作用和意义，而且对于减少社会冲突和矛盾、为发展社会主义法治国家提供安定的社会基础具有重要意义。
［1］周绿林，李绍华．医疗保险学［M］．北京：人民卫生出版社，2003：89．
［3］许伟．困难群体医疗保障问题探析［J］．卫生经济研究，2007，（6）．
［4］李清宇，蔡秉坤．新型农村合作医疗实施状况与法律缺憾初探――以甘肃省山丹县为例［J］．兰州交通大学学报，2010，（5）．
一、医疗保障体系现状
自国务院决定从1998年在全国建立城镇职工基本医疗保险制度，到2003年建立新型农村合作医疗制度、2007年开展城镇居民基本医疗保险制度，及开展城市、农村医疗救助以来，经过十多年的努力，我区在推进城乡医疗保障制度改革上取得了阶段性成果。
根据有关部门提供，截至目前，全区城镇职工基本医疗保险参保人数达到了367万人，城镇居民基本医疗保险参保人数200万人，新型农村合作医疗参保人数1180.47万人，享受城乡医疗救助人数达291.3万人，享受特殊医疗保障5.8万人，社会城乡医疗救助29.13万人。同时将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到农牧民、城镇非从业人员及学生、儿童、老人等。我区医疗保障体系框架基本形成，初步保障了城乡居民的医疗需求，维护了社会稳定。
医疗保障制度改革仅仅走过了10个年头，特别是农村牧区新型合作医疗、城镇无就业居民医疗保险是一项刚刚开始的新工作，在工作开展过程中存在着需要亟待研究、解决的问题：
(一)各类医疗保障制度覆盖面窄。参保率低
2007年我区总人口为2405.1万人，各类医疗保险制度参保人1819.1万人，覆盖率75.6％。其中：城镇职工基本医疗保险参保人数367万人，占应参加保险人数662.2万人的55.4％，城镇居民医疗保险参保人数200万人，占应参保人数480.5万人的41.6％。新型农村合作医疗参保人数1180.5万人，占应参保人数1198.9万人的98.5％。除新型农村合作医疗参保率比较高外，城镇职工和城镇居民参保率仅在50％左右。主要表现在大量的城镇私营、个体从业人员、灵活就业人员、城市居民、老年人、破产企业退休人员、大学生、儿童参保率较低。其中无劳动能力的、私营企业、个体灵活就业、失业人员、农民工参保人数分别占应参保的1.9％、18％、13.6％、29.7％、41.7％。
(二)医疗保障工作多头机构管理
目前我国城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度，新型农村牧区合作医疗制度、城乡医疗救助制度、特殊人群医疗保障工作，分别由人力资源与社会保障部门、卫生部门、民政部门管理。这种多部门管理造成管理界限很混乱，管理效率不高，同时增加管理难度，存在着部门交叉、互不协调、彼此制时现象。不适应地方一体化，实现全民医保发展需要。
(三)城镇职工、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的制度、政策设计分割、保障形式单一化
由于我国目前城乡二元经济结构，不同地区和不同制度之间的医疗保障无法衔接，直接导致了医疗保障城乡之间、地区之间和人群之间的三重“二元结构”。形成不同的社会群体被纳入了不同的医疗保障制度之中，享受不同的待遇，身居城镇的只能参加城镇职工或城镇居民的医疗保险，农村牧区的居民只能参加农村牧区新型农村合作医疗。社会成员不能灵活的选择医疗保障险种。如在城郊之处居民。持城镇户口的要参加新型农村合作医疗，持农村户口的要参加城镇居民医疗保险，现行政策行不通，在一定程度上限制了劳动力的合理流动。
(四)城乡医疗保障待遇水平存在一定差距
对于覆盖全体城乡居民的三个主要的医疗保险制度，城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，它们之间在缴费和待遇给付上差距比较大。
城镇职工基本医疗保险资金由单位和职工共同缴费，其中个人缴纳工资的2％，全部纳入医疗保险个人账户，单位缴纳工资的6％，其中的30％纳入医疗保险个人账户。以呼和浩特市为例：按2007年月社会平均工资2200元计算，城镇职工每人年缴纳医疗保险金1690元。其中个人账户642元，统筹账户1048元。当参保人员发生疾病风险，产生医疗消费时，起付线在三甲、三乙、二甲以下医院分别为500元、300元、150元，封顶线为4万元，住院新发生费用报销比例在80％-93％之间浮动。
城镇居民基本医疗保险实行的是定额缴费的模式，实行年度一次缴费制，每年9月1日至10月31日为集中办理参保登记和费用缴纳。同样以呼和浩特市为例：城镇居民基本医疗保险制度规定在校学生及18周岁以下非在校少年、儿童，每人每年缴费120元，其中：各级财政补助70元，个人缴纳50元。享受低保待遇和重症残疾的在校学生及18周岁以下非在校居民每人每年由政府再补助30元，个人实际缴纳20元。男满60岁以上，女满55岁以上城镇居民及重度残疾病人每人每年缴费240元，其中：各级财政补助70元，个人缴纳170元，享受低保待遇的“三无人员”每人每年由政府补助130元，个人实际缴纳40元。可见，城镇居民基本医疗保险的筹资水平相对比较有限，同样都在一定城市，筹集的资金量相差很大。在给付待遇上，城镇居民医保基金的起付线标准是三甲、三乙、二级医院(社区卫生机构)、一级医院(社区卫生机构)分别为700元、500元、300元、100元。基本医疗保险基金最高支付限额为2万元。城镇居民基本医疗保险的待遇水平比城镇职工相对比较低的。
通过以上的分析我们可以发现，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗在筹资缴费和待遇给付上都与城镇职工基本医疗保险相差很大，既有差距，又不平衡。
(五)统筹层次较低，不利于资金统筹使用
目前。全区城镇职工基本医疗保险94个统筹地区，有四个盟市(呼市、包头、乌海、赤峰)实行了市级统筹。大部分地区还是旗县级统筹。城镇居民基本医疗保险也只有4个盟市(呼和浩特市、包头市、乌海市、兴安盟)实现了盟市级统筹。新型农村合作医疗制度只有呼和浩特、乌海两市试行市级统筹。城乡医疗保障体系的统筹层次低给医疗保障工作带来很多弊端：一是医疗保险金分散，不能整合、统筹使用。从劳动保障部门了解到，截至目前全区结余医疗保险金17个亿，但分散在各旗县。二是低层次运行，造成了医疗保险关系的域区之间转移困难，不利于地区之间劳动力流动。三是基金调剂功能不强，不能抵御医疗风险。四是分散的管理工作增加管理成本。
(六)医疗机构服务工作存在的问题
城镇职工和城镇居民基本医疗保险应有完备且服务良好的定点医疗机构体系，其中社区卫生服务中心是重点，新型农村合作医疗的定点医疗机构主要包括乡镇卫生院，县级医院，区级及市级医院，其中乡镇卫生院是重点。通过这样的制度设计目的在于引导患者首先在初级医疗卫生机构就医，节省医
疗费用和医疗资源。目前在医疗服务上存在三个问题：一是基层医疗机构，主要是社区卫生服务中心，乡镇卫生院环境条件差，设备简陋，医务人员技术素质较低，患者不愿意选择这一级医疗机构；二是医疗机构仍然存在以药养医、以药奖医现象。开大处方，高端仪器诊断、重复检查，非药品目录用药，加大药费开支。三是有的新农合规定患者住院由个人支付的押金比较多，出院时通过医疗补给应报支部分，由于有的农牧民无力垫支住院费而延缓疾病治疗。
(七)没有建立起稳定的医疗保障筹资机制
(八)医疗保险待遇正常调整机制没有完全建立起来
目前全区医疗保险金结余17亿，加上欠费达到20个亿。这么大的结余其原因：一是各项医疗保险缴费基数是按照单位和社会平均工资的一定比例交纳的，随着城镇职II资增长相应地增加了缴费数额；二是扩面增加参保人数相应增加了缴费额；三是分流破产企业一次性缴费划入的医疗保险金；四是也是最重要的一条，随着工资物价增长，缴费的增加，没有及时地调整参保者的待遇水平。
二、统筹城乡的医疗保障体系对策
(一)建立覆盖城乡全体居民医疗保障制度
科学设计城乡各类人群的医疗保障制度，打破身份界限，全体公民不分有无职业、年龄和城乡，不论贫困和富裕，都纳入相应的制度中，统一以家庭为单位参保缴费。将目前的城镇职工医疗保险，城镇无就业居民医疗保险，农村新型合作医疗，城乡社会救助制度，面向城乡所有人群。每一个人可根据自己所处的地区和经济状况任意选择一种保险，并根据所选择的保险要求履行自己的缴费义务和享受相应的医疗保险权利，但每个人只能选择一种保险。
(二)逐步缩小城乡医疗保障制度差距
(三)逐步提高统筹层次，增强共济能力
社会保险统筹层次越高，集合风险和化解风险的能力就越强，目前我区三种制度统筹层次较低，特别是城镇职工基本医疗保险目前大部分地区实行旗县统筹。要创造条件实现盟市一级的统筹，已经实现盟市统筹的可以尝试在条件允许的情况下实现区域统筹。
(四)建立统一的医疗保险管理服务体系
一体化的全民医疗保险制度需要统一的管理服务体系支撑。针对城乡医疗保障制度在行政管理的归口上存在着多头管理的现象，要逐步整合管理服务部门，新型农村合作医疗，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由一个部门主管，并建立独立于行政部门的管理服务机构。这样可以统一建立服务系统，节约人、才、物等管理成本，提高工作效率。
(五)加强对定点医院的监管，建立有效的费用控制机制
医保机构一方面要加强对定点医院提供医疗服务质量和药品质量的监管，另一方面要监督定点医院的医疗行为，避免出现诸如开大处方、进行不必要的检查、不必要的手术和住院等“供方诱导过度需求”的现象。
(六)提高初级医疗卫生服务的质量，建立双向转诊制度
城镇医疗保险的定点医院中报销比例最高，起付线最低的是社区医疗卫生服务中心，农村新型合作医疗的定点医院中，报销比例和起伏线设置最优惠的是县级医院。这样的制度设计目的之一是为了引导人们在患病时优先去这些初级医疗卫生服务提供机构诊治，当患者的病情严重到一定程度，或者初级医疗机构限于医疗条件而不能开展的需要的诊疗和检查项目，应及时转诊患者到区级以上医院进行诊疗和检查，制度设计的初衷是好的。但是在实际运行中，参保和参合人员在就医时往往越过这些初级医疗机构，直接到一些大型综合医院、专科医院就诊。其中很主要的一个原因就是不论是社区卫生服务中心还是县级医院，在医疗护理人员的人数、素质，以及医疗服务的硬件设施上都与综合医院、专科医院相差很大。患者往往会对这里的医疗服务不信任。因此今后要加强对初级医疗机构的建设，真正发挥它们的作用。
除了提高初级医疗卫生服务的质量之外还可以通过建立双向转诊制度促成社会成员更多的优先选择初级医疗机构。双向转诊制度的前提是对医疗机构进行分级。医疗卫生服务通常被分为初级、二级和三级医疗卫生服务。相应的提供医疗服务的机构也被分为一、二、三级。双向转诊制度就是在医院分级的基础之上，确定各级医院合理的分工协作关系，即社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议，让一般常见病、多发病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的综合医院、专科医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。这样，就可以实现“小病不出社区，大病及时转诊”。对于一名患者来说先到初级医疗机构诊治，得到初级医疗机构的转诊之后才可以二级以上医院进行诊疗和检查。初级医疗机构提供所转送病人的有关信息，手术或住院治疗之后，可以回初级医疗机构进行康复治疗的再由转入医院转到转出医院。
(七)建立多渠道医疗保障筹资渠道和科学的投入机制
一是在现有的经济发展水平下，对于建立覆盖城乡的医疗保障体系，政府扮演着重要的角色，承担着义不容辞的责任，这种责任除了进行科学合理的制度设计之外，更关键的是政府在财政上的扶持。要确保应承担的投入部分，并逐步加大，确保广大公民，特别是老弱病残等群众的基本医疗需求。医疗保障是公共产品，就需要公共财政来承担。
在政府承担财政责任的同时，我们也要明确政府财政扶持的合理科学的投入机制。所谓合理的科学的投入机制要综合考虑以下几个方面的因素：首先是城乡居民的基本医疗需求。由于经济条件的限制，并不是所有的医疗需求都被包括在保障范围中来，城镇居民基本医疗和新型农村合作医疗的定位仍是保大病和初级的门诊医疗服务，在有条件的地区可以探索提高保障范围和待遇水平。其次是地方财政的实际能力。福利具有刚性增长的特征，一旦承诺一定水平的财政补贴就很难降低，因此要以理性的原则确定具体的补贴标准。再次在财政补助上一定要区别对待。我区而言，要统一考虑各盟市财政经济状况，对医疗保险资金补助，经济条件好的不补或少补，对经济条件差的盟市给予重点补助，并要根据经济发展情况及时调整补助水平。
二是企业和个人也要积极地交纳应承担的交费部分，并随着自身收入增长而适应增加交费额，以提高职工的医疗待遇，特别是企业(雇主)要积极承担社会责任。
三是发挥商业医疗保险作用。
四是发展慈善事业，发挥社会共济功能。
记者：在国家和福建省实施《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》的基础上，2012年国务院颁布医改“十二五”方案，提出了2012～2015年医疗保险制度改革的目标、改革重点和主要任务。请问在“十二五”方案中，医保工作有什么特点？
范处长：2009～2011年三年医改工作中医疗保险工作成效显著，全民医疗保障体系已初步形成。就福建省而言，城镇基本医疗保险制度已实现全省覆盖，2011年底福建省全省城镇基本医疗保险参保人数达1255.1万人，参保率95%以上。
医改“十二五”方案从经济社会发展、人口老龄化和医保体系发展等方面深入分析了全民医保面临的新形势，提出“充分发挥全民医保的基础性作用，推动医疗保险由扩大范围向提升质量转变”的要求，这是今后4年医疗保险工作的总方向、总目标。
记者：范处长，您刚才提到城镇基本医疗保险制度全省覆盖，请您介绍一下福建省城镇基本医保的参保对象。
范处长：福建省城镇职工医保参保对象为城镇就业人员，包括城镇用人单位及其职工（含退休人员）；农民工、灵活就业人员、机关事业单位非在编人员、劳务派遣人员；城镇个体工商户业主及雇工；与用人单位建立劳动关系或在内地从事个体经营的港澳台人员；符合参保条件的外国人；领取失业金期间的失业人员。
城镇居民医疗保险参保对象为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）、在校大学生和其他非从业城镇居民。
记者：职工医保和居民医保的缴费标准是如何规定的？
范处长：职工医保和居民医保的缴费标准和缴费方式均有所区别。职工医保的医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，其中用人单位按职工工资总额7%～8%缴纳，个人按其工资收入的2%缴纳，退休人员不缴费。以灵活就业人员身份参保的医疗保险费，由个人全额缴纳。
而居民医保实行政府补助和个人缴费相结合，每年一缴。2012年各设区市筹资标准在270～380元，政府补助人均240元（厦门300元）。成年人个人缴费30～150元，未成年人个人缴费30～40元（厦门人均80元，不分年龄段）。低保对象、重度残疾人、低收入家庭的60岁以上老年人和未成年人等困难群体个人缴费部分由政府全额补助。
记者：众所周知，农民工的流动性比较大，那么，对于福建省农民工参加城镇基本医疗保险有什么规定？
范处长：福建省高度重视农民工参加医疗保险问题，近年来，针对农民工流动性大的特点，我们不断完善政策制度，推进农民工参加医疗保险，维护农民工合法权益。目前农民工参加城镇职工医保已经没有政策障碍。全省各级医保经办机构已经把城镇企业中稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围。对于在城镇没有稳定就业的农民工，可以选择在户籍所在地参加居民医保或新型农村合作医疗。
此外，农民工医疗保险关系转移接续没有制度障碍。闽人社文〔2010〕188号文件明确了参加城镇职工基本医疗保险的农民工医保关系可以在本省范围内跨地区转移接续。
记者：职工退休时未达到累计缴费年限具体如何补缴？
范处长：职工基本医疗保险累计缴费年限是指职工达到退休年龄时，可以按规定享受退休人员医疗保险待遇的最低参保年限。根据闽政办〔1999〕212号文规定，福建省累计缴费年限（含视同缴费年限）为25年，缴费年限不足25年的，应补足25年的基本医疗保险费，方可按规定享受基本医疗保险待遇。补缴应以本人退休时统筹区上年度在岗职工平均工资为基数，按当地基本医疗保险缴费率，一次性补缴上述规定缴费年限的差额部分。
记者：目前福建省基本医疗保险待遇水平如何？
范处长：从医保制度改革以来，福建省基本医疗保险保障水平经历了从低到高的过程，主要体现在：一是从保住院扩大至保门诊，二是从保大病到保常见病，三是封顶线不断提高，四是基金支付比例不断提高，五是支付范围不断扩大。
福建省城镇基本医疗保险均享受住院和门诊特殊病种待遇。目前，福建省年城镇职工、城镇居民医保政策范围内住院、门诊特殊病种费用由医保基金支付的最高限额分别为当地职工年平均工资的6倍、当地居民年人均可支配收入的6倍，且均不低于5万元；城镇职工和居民政策范围内医疗费用报销比例分别为75%和70%左右。
记者：城镇职工和城镇居民的门诊待遇如何？
范处长：按照福建省城镇基本医疗保险制度设计，城镇职工医保的普通门诊费用由个人账户支付或个人自付。为减轻参保人员常见病、多发病门诊治疗所发生的医疗费用，福建省积极开展普通门诊统筹，由统筹基金按一定比例报销，减轻参保人员门诊就医负担。
在职工医保方面，省本级、福州和厦门较早开展普通门诊统筹，由统筹基金支付70%左右门诊费用。2012年，三明市也出台政策，参保人员普通门诊费用也纳入统筹基金支付范围。
关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题
党的十七大报告明确提出：“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：
一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险
二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险
三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准
当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：
(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。
(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”
由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。
四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外
关键词基本医疗保险；医疗服务需求；两部分模型；分位数回归
一、引言
目前国内关于基本医疗保险对医疗服务需求影响的研究多数集中于实证方面，结果证实，影响医疗卫生服务需求的因素包括个体的异质性因素，比如性别、年龄、健康水平、收入水平和受教育程度等等。Lei和Lin（2009）采用CHNS调查数据对新农合医疗保险用户进行研究，发现新农合并没有减少居民医疗支出，原因是新农合并没有增加对正规医疗服务的利用，而是减少了传统民间医疗机构就诊次数，增加了预防性保健服务的使用。[5]刘国恩等（2011）基于CLHLS调查数据，分析证明了医疗保险提高了老年居民就诊率和医疗支出，其中城镇职工医疗保险比其他形式医疗保险发挥的作用更明显。[6]Liuetal（2012）对2006～2009年间的CHNS数据进行了实证分析，发现医疗保险虽然能够增加医疗服务的消费，但并没有降低居民对大病医疗的支出。[7]
二、计量模型选择
（一）当前实证研究面临的主要限制
基于医疗卫生服务的自身特点，如出于医疗服务价格或者医疗服务的可及性考虑，居民患病后可能放弃就诊，就医行为与医疗支出行为中存在大量医疗支出为零的现象，实证研究医疗保险对居民医疗服务消费的影响面临若干方法可行性的限制，主要表现为受限因变量、样本选择偏差和变量内生性问题3个方面。
1.受限因变量
根据居民医疗服务利用特点，当居民患病后会面临很多选择，如是否治疗？去哪里治疗？以及该治疗行为决策下的医疗费用支出问题。概括其特征为：多数参保居民没有患病，或患病后未选择就诊，医疗服务使用量及医疗支出均为零截断的；选择就诊的患者中，多数对于医疗服务的利用量并不高，仅集中在少数密集使用者中，属于分配极端值，统计学上称该医疗费用支出为高度累计分布，而非正态分布；患病后首先选择是否治疗，而后决策治疗方式，如自我治疗、门诊治疗或住院治疗，同时还要选择在社区门诊、县级还是市级医院进行治疗，上述一系列决策行为作为被解释变量是多项选择的离散数据而非连续变量，因此经典的OLS估计模型并不适用。
2.样本选择偏差
如果采用抽样调查数据，当所选样本无医疗服务利用或医疗支出为零时，原因可能是医疗服务价格高或卫生服务可及性差等因素，导致本该就医而未就诊，而上述因素在调查数据中无法观察到，真实的医疗支出不能被估测。若对选择医疗服务的个体直接采用OLS模型估计，则忽略了无法观测到的混杂因素对医疗服务利用的影响，即样本选择偏差问题。
3.变量内生性
由于不同医疗保险在保障范围、起付线、共付比例、封顶线等设计上存在差异，因此自我评价健康水平越差的个体更倾向参加医疗保险，同时保障范围广、报销比例高的保险类型所产生的医疗服务需求量更高。因此估计不同类型医疗保险对医疗服务利用的影响时，会面临医保的内生性问题。
（二）可供选择的模型
在国际卫生经济学研究领域，解决上述问题常用的方法包括：Heckman样本选择模型、两部分模型或工具变量模型。以下对既往类似研究所采用的计量经济学模型进行分析评价，并阐述本文最终所选用的计量研究方法。
1.关于患病后是否选择治疗决策的评估
不同类型的医疗保险居民患病后，部分选择治疗，部分放弃，被解释变量为0～1分布，1表示治疗，0表示放弃治疗，计量经济学方法中通常采用累积分布函数来估计此类问题，根据被解释变量的分布差异，常用的二元选择模型包括Probit模型（标准正态分布）、Logit模型（逻辑分布）。
I■■=βX■+ε■，ε■～N（0，1）
I■=■
2.关于治疗方式选择决策的评估
患者选择治疗后，接下来面临的决策为治疗方式的选择，或是自我治疗，或是门诊，或是住院，或者上述兼有。此处被解释变量即个体治疗方式的选择是多元的，以往个体治疗方式选择的研究文献，多数选用多元Logit模型。个体i有j（j=1，2，...，k）种选择，选择j的概率为P■：
P（I■■）=P■
多项Logit模型为：
logL=■■I■logP■=βX■+ε■（3）
则，个体i选择j的概率为：
P■=exp（X■β■）/■exp（X■β■）（4）
该方程是一个多项对数单位模型，表示第i个个体进行第j种选择的概率大小。虽然多元Logit模型原理简单，但其解释力强，目前已经发展到多元嵌套Logit模型、多元Probit模型、混合多项Logit模型、随机参数Logit模型等，并广泛应用在实证分析中。
3.关于医疗服务利用决策的评估
类似于上述医疗服务需求特点，医疗服务利用即医疗支出决策同样分为两个部分，首先决定是否发生医疗支出，而后确定医疗支出多少。但是在某些情况下，比如医疗保险报销比例不同，也可导致医疗支出为零，并非全部是自我选择的结果，该种情况下，是否发生医疗支出是相对独立的，这不符合Heckman选择模型。两部分模型法最早用于处理医疗支出的问题是兰德保险公司分析医疗保险对个体医疗服务利用的影响，这种方法很好地规避了调查数据中医疗支出的真实值与报告值的差异。
（1）Heckman样本选择模型。根据Heckman样本选择模型，将个体医疗支出分为两个过程，首先是否发生医疗支出，其次决定医疗支出为多少。
第一阶段为选择方程：
第二阶段为支出结果方程：
log（Y■|I■=1）=？琢Z■+？酌？姿■+？滋■，？滋■～N（0，？滓■■），
Cov（？着i，？滋■）=0（6）
（2）两部分模型。两部分模型与Heckman模型相似，也将个体医疗支出分为两个过程：首先是否发生医疗支出，即医疗支出决策；其次决定医疗支出多少，即医疗支出结果。
第一阶段为医疗支出决策方程：
I■■=β■X■+ε■，ε■～N（0，1）（7）
第二阶段为医疗支出结果方程：
log（Y■|I■=1）=β■X■+？着■，？着■～N（0，？滓■■）（8）
Q■（Y|X）=X'■β■+？着■，t∈（0，1）（9）
4.本文所选用的实证研究方法
综合上述实证研究方法的优劣势，结合本文研究的目的即分析不同基本医疗保险制度对居民医疗服务需求的影响差异，本文所采用的实证模型为：
（1）对居民患病后的就诊与否行为，使用多项选择Logit模型。
I■■=β■X■+ε■，ε■～N（0，1）（10）
其中i表示第i个个体就诊的概率，Xi为影响第i个个体医疗就诊决策的特征变量。
（2）就诊后对于医疗费用总支出的选择线性模型分析。
log（Y■|I■=1）=β■X■+？着■，？着■～N（0，？滓■■）（11）
其中，X■表示影响第i个个体医疗费用支出的因素，Y■表示第i个个体的医疗支出。
（3）进一步利用分位数回归模型考察各因素对医疗支出的异质性，明确同一因素在不同医疗保险人群的影响差异。
Q■（Y|X）=X'■β■+？着■，t∈（0，1）（12）
对于不同的分位数t，系数■β■也不相同，分位数回归系数通过求解以下最小化问题得到：
β■=argmin■（■■i：Y≥X'β■tY■-X'■β■+
■i：Y
三、数据、变量及统计分析
2013年，国家卫生计生委开展了第五次国家卫生服务调查，覆盖全国31个省（自治区、直辖市）的156个县（市、区），共调查住户9.36万，调查城乡居民27.4万。
根据本文的研究目的，主要探讨不同医疗保险体系下的居民医疗服务需求差异，数据来自2013年国家卫生服务调查，在31个省中利用概率比例规模抽样（PPS）方法抽取了64个县，再在每个县用PPS方法随机抽取5个社区或村，最后在其中随机抽取15周岁及以上的居民作为受访者。经过筛选、剔除、转换、合并汇总等操作，样本共包括8875人，其中城市人口2325人，农村人口6550人。
（二）变量选择
影响医疗服务需求及利用行为的个体变量可分为3大类：①先决因素，包括人口特征如年龄、性别、婚姻状况等；②使能因素，包括经济收入、医疗保险类型、受教育水平等；③需要因素，如自我评价健康水平、慢性病合并个数等。
（三）描述性统计
1.卫生服务需要、需求和利用的整体分析（见表1、表2、表3、表4）
卫生服务的需要、需求和利用包括两周内的患病情况、就诊和治疗情况以及调查前1年内的住院情况等内容。2013年调查人口的两周患病率为24.1%，其中城市达28.2%、农村达20.2%。15岁及以上人口慢性病患病率为33.1%，比2008年提高了9个百分点。调查两周患者中，两周内就诊比例为37.2%，两周前就诊持续治疗到两周内比例为47.2%；调查人口两周患病未就诊率为15.5%，其中城市地区为14.5%，农村地区为16.9%，与2008年相比，未就诊比例降低了22个百分点。两周患病未就诊的原因主要有自感病轻（52.8%）和经济困难（12.7%）两个原因。
2013年调查地区调查前1年内的住院率与2008年相比，上升了2.2个百分点为9.0%，城市地区为9.1%，农村地区为9.0%。住院患者17.5%在卫生院住院，3.5%在社区卫生服务中心，其余在县级及以上医院。与2008年相比，在县级医院以下及省级医院住院比例分别下降了7.7、0.9个百分点，而在县级医院和地市级医院住院的比例有不同程度上升，分别为3.3、6.0个百分点。调查地区居民应住院而未住院比例与2008年相比下降了8.0%，为17.1%，城市地区为17.6%，农村地区为16.7%。应住院而未住院原因中43.2%因为经济困难，与2008年相比减少了27个百分点。
2.不同医疗保险类型的统计描述
（3）医疗保险与门诊费用支出。从图3可以看出，城镇职工、城镇居民和新农合在门诊所产生的平均每次就诊费用及为治疗某种疾病在两周内的总费用（例均就诊费用）所表现出的顺序变化一致，城镇职工高于城镇居民，城镇居民又高于新型农村。在门诊所产生的上述费用，很大比例由个人全部支付，部分可以报销，极少数可全部报销。
（4）医疗保险与住院费用支出。从图4可以明显看出，三大医疗保险患者的住院费用支出存在较多差异，其中以城镇职工支出最高，病人次均住院费用为11320元，日均住院费用为680元，城镇居民住院费用支出次之，但均高于新农合群体。另外无论从获保险病人比例、报销费用比例还是自付占家庭人均年收入比例来看，城镇职工是三大基本医疗保险中补偿程度最高的。新农合是获补偿程度最低的，主要费用报销比例为45.6%，自付部分占到家庭人均年收入的45.1%，这表明农村居民住院费用支出会花掉其家庭人均年收入的一半。
四、实证分析结果
（一）两部分模型分析
本文采用二元Logit模型和对数线性回归模型分别对就诊概率与医疗支出进行回归分析（如表5）。从输出结果来看，该模型通过了显著性水平检验，并且拟合优度较好。
1.医疗保险对居民医疗消费的影响分析
从表5实证结果我们可以看出，城镇职工医疗保险对就诊行为有非显著性的负面影响，在城镇居民人群体现出微小的正向作用，也不显著。而新农合对患病就诊行为有显著的正向作用，新农合每提高一个百分数，其患病就诊概率提高7.08个百分数，分析原因可能为新农合人群的医疗费用自付比例下降，医疗服务价格相对减少，释放了既往被抑制的潜在医疗服务需求。
在医疗支出方面，城镇职工医疗保险覆盖人群与城镇居民不同，其医疗支出显著增加了46.86%，分析原因可能与补偿水平及道德风险有关，在一定程度上增加医疗服务需求的同时，倾向选择更好的治疗方案。本研究中新农合人群在5%的水平上降低医疗支出39.07%。这得益于近年来新农合报销比例不断提高，报销范围越来越广。
2.其他因素对医疗消费的经验分析
（二）分位数回归实证结果分析
在本研究样本中，居民医疗支出明显右偏，并非呈正态分布，因此有必要进一步使用分位数回归定量分析不同医疗保险类型对医疗支出影响是否存在差异。结果如表6所示。
五、结论和政策建议
本文利用2013年国家卫生服务调查数据，比较了三大基本医疗保险制度下医疗需求和利用的差异。根据实证结果，在就诊行为方面，城镇职工及城镇居民医疗保险对居民就诊行为无显著影响，而新农合医疗明显提高了居民患病就诊率；在医疗支出方面，城镇职工医保增加居民医疗支出的效果明显，城镇居民医保影响较小，而新农合医疗则显著降低了农村户口人群的医疗支出。这反映了由于在资金使用、报销范围、保障水平各方面存在较大差异，公平性问题突出，对居民医疗服务的利用产生了不同的影响。
因此，要改变现状，重构公平，唯有坚定不移推动、深化医保制度改革。本文建议基本医疗保险制度应该注重城乡衔接与整合，建立一套城乡统筹的居民医疗保险制度，逐步消除社会保障水平的差异，提高基本医疗服务的公平性和效率。根据我国的目前状况，可将城镇居民医疗和新农合医疗两种保险制度合并为统一标准实施，这不仅可以消除城乡二元分割为居民带来的身份差异与待遇不公，也是新型城镇化建设的必要条件。通过由多元化到一体化的并轨战略，最终建立起统一的国民健康保险制度。相信在国家政府的全面统筹下，在社会各界的积极推动下，在全体国民的共同诉求下，中国能够走出一条符合我国国情的医保改革发展之路，实现医改中国梦。
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关键词医疗保险；异地就医；管理服务；欧盟经验；政策框架
我国全民医保时代即将到来，到2010年，医保覆盖面将达到90％以上，到2020年将实现“人人享有基本医疗卫生服务”。与此同时，异地就医管理服务也将成为全民医保面临的突出问题。据统计，我国异地就医住院人数约占医保住院总人数的5％左右，在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12％左右，2006年全国异地住院医疗费用达到90亿元。“看病难、报销难、负担重”的矛盾在异地就医人群中显得比较突出。异地就医管理服务不仅是医保制度内部的问题。更是社会层面公共管理和公共服务的问题。本文以城镇职工基本医疗保险为例，运用公共管理、公共经济学理论方法对我国异地就医问题进行分析研究，以期从公共政策视角对解决13亿人口大国的异地就医管理服务提供思路和政策建议。
一、异地就医的社会根源
了解异地就医需求产生的社会根源及其变动和发展的趋势，有利于从根本上把握问题的实质，制定长期政策目标来适应社会发展的需求。从宏观上看，异地就医需求的产生与城镇化进程、人口老龄化以及地区发展不平衡有着十分密切的联系。
(一)我国城市化进程是人口流动和迁移的基础
改革开放30年来，我国城市化进程不断加快，投资热点不断转移。这使社会人口流动和迁移变得愈发频繁，异地工作、异地安置等现象大量出现。在城市化过程中形成的进城务工人员是一支庞大的特殊群体，它不仅壮大了城镇职工的队伍，同时也对异地就医提出了新的要求。据统计，改革开放30年来，我国城市化率从20％左右提高到44.9％，城镇人口达到5.9亿，而目前我国城市化正进入加速阶段。这些因素都使异地就医服务压力不断增大。异地就医管理服务问题日益凸显。
(二)人口老龄化促使异地就医的需求不断增加
中国已进入老龄化社会。国家统计局2007年抽样调查数据显示，我国65岁及以上人口为10636万人。占全国总人口的比重达到8.1％，比2006年增加了217万人，比重提高了0.2个百分点，而且人口老龄化仍处于加速阶段。老年人因旅游、探亲、投靠子女等原因，大大增加了异地求医的需求。
(三)地区发展和卫生资源配置不平衡，使得异地就医管理服务问题更加突出
城市梯度是因地区发展不平衡而产生的现象，它造成卫生资源分布不均衡，产生了异地转诊就医的问题。不同城市有着不同的经济发展水平和不同的医疗水平，大部分人都会选择卫生资源丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。调查数据显示。41％的被调查者是因为医疗技术原因到卫生资源好的地区就医的。由于转诊而产生的异地就医，已成为异地就医问题的一个重要方面。
(四)医保统筹层次过低，放大了异地就医的人数和服务量
目前，我国绝大多数地区的医疗保险统筹到县(市)级，医疗保险统筹层次过低，统筹单元过多，约有2600多个统筹单位。这种状况催生了大量的异地就医需求，也是导致异地就医管理困难的一个重要因素。
二、异地就医管理服务的理论分析
国内研究文献一般认为异地就医的突出问题是“看病难、报销难、负担重”。而提出的解决思路也多为立足于提高统筹层次，通过全国医保联网等医保制度内的方法来解决问题。笔者认为，应该从社会协调发展、公共管理、公共服务的角度去认识这个问题，深入研究异地就医管理服务的实质，并从公共政策层面对异地就医问题加以解决。
(一)异地就医及其管理服务是社会发展到一定阶段的产物
人口迁移在很大程度上是工业化、城市化以及农业发展与技术进步的结果，是社会、经济发展的必然要求。二元经济结构理论表明。在社会现代化的进程中。社会分化为乡村传统农业经济和城市工业经济的二元经济结构，人口迁移是在二元经济结构下客观存在的现象。人口压力理论也认为，技术的发展将促成农业生产的进步，并逐渐引起农业生产率的提高，人口迁移是现代化进程中的客观现象。B托马斯模型中谈到，城市化的主要表现之一为资本聚集，以及随着资本的大量聚集而产生的劳动力的聚集。显然，人口迁移是城市化过程中的一个必然现象。常态的人口迁移和人口流动，使得迁移的部分人群中出现了就医地和参保地分离的现象。当这部分人群在参保地外发生就医行为时，就产生了异地就医群体，以及不同程度的异地就医管理服务需要。
(二)异地就医管理服务是一种公共物品
纯公共物品具有三个特性：非排他性、非拥挤性和不可分割性；准公共物品具有其中的一些特性。这揭示了公共物品产生的前提是由于交易行为具有很强的正外部性，交易过程中存在信息不对称，使得市场机制无法有效提供该类产品。异地就医管理服务具有公共物品的特性。异地就医涉及两个或两个以上的统筹地区，在就医地对异地就医进行有效监督，能够提高整体的管理服务效率，降低基金支出和管理成本，减少社会的福利损失。可见异地就医管理服务具有很强的正外部性。此外，医疗服务市场具有天然的信息不对称，异地就医行为又强化了医疗保险经办机构与医疗服务机构、医疗机构与患者之间的信息不对称。在这种情况下，市场无法自发地提供异地就医管理服务。因此，笔者认为应将异地就医管理服务作为一种公共物品看待，进行适当的制度安排，以弥补市场失灵。
(三)异地就医管理需要中央层面承担相应责任
效率理论提出，应以效率为依据界定政府间的事权，凡下一级政府能够完成好的事务就不交由上一级政府处理，上一级政府只处理下一级政府难以处理和处理不了的问题。公共物品受益范围理论认为，各级政府的事权或支出范围应当依据公共物品的受益范围来确定：公共物品受益范围遍及全国或多个地区的，应由中央政府负责或牵头负责：公共物品受益范围具有地方性、区域性特点的，由相应的地方政府负责提供。异地就医管理服务中的协调、联合监管、连续服务接口和建立统一信息标准等。都涉及多个统筹地区、多个经办机构。一个地区的地方
政府显然不具备足够的权威来完成上述管理工作，而现行医保基金“分块统筹”、财政“分灶吃饭”的方式，又易将异地就医管理置入“无人管”的地带。使得多个地方政府之间的自发合作几乎成为不可能。因而，异地就医管理工作应由中央层面负相应责任。
(四)异地就医管理服务是应重点监管的领域
异地就医管理服务是应重点监管的领域。第一，按照经济监管理论，具有相对垄断性的行业，符合被监管的条件。提供异地就医管理服务的行业属于垄断性行业，垄断使其失去在竞争条件下所形成的不断发展的压力，不能在内部形成追求低成本、高效率的动力，这符合被监管的基本条件。第二。异地就医管理服务管理成本虚高是对其生产进行监管的重要原因。由于经办部门的无产权约束以及产出的非营利性，加之缺乏明确的考核指标，导致异地就医管理服务投入与产出之间没有明确的关系，使得管理成本与收入分离，管理成本虚高。第三。地方保护主义影响供给效率，这是对异地就医管理服务进行监管的另一个重要原因。地方政府出于保护本地区医疗机构利益和减少本地区医疗保险基金流出的考虑，会选择对本地就医人员和外地来本地的就医人员采取不同的态度，从而影响异地就医管理服务的供给效率。由此可见，异地就医管理服务面临种种风险，为了避免效率损失，应对其加强监管。
三、异地就医管理服务的制约因素和突出问题
(一)全国异地就医管理框架和协调机制缺失
异地就医管理服务涉及政府不同部门、不同统筹地区之间的权力、责任分配，这样的责、权分配易出现交叉和空白地带。而国家层面尚没有跨部门的协调机构，没有全国医保机构和医疗机构通行互认的管理、服务和技术标准，没有异地协查机制，也缺少针对异地就医基金支出和协办服务不平衡的费用调剂和平衡机制。全国异地就医管理框架和协调机制缺失是一个根本性问题。
(二)各统筹地区医疗保险政策差异性大，异地就医结算、报销困难
基本医疗保险属地化管理，在强化统筹地区责权的同时带来了“药品、诊疗、服务设施三大目录”不一致的问题，这影响到异地就医患者的报销费用。数据显示，62％不予报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关。目前药品代码、发票格式、费用清单不统一，在审核报销的时候需要经过“翻译”的过程，不符合本地规定的就不予报销，造成结算和报销困难。
(三)报销费用结算方式单一，患者垫付经济压力大
目前，异地就医的待遇支付主要采用垫付报销型，即由患者先垫付，再回当地医保机构报销。数据显示，因为异地工作原因而进行异地就医的人群当中，有76.6％被调查者是按垫付报销型办理的。个人先垫付将给患者带来沉重的经济负担，也不尽合理。
(四)监管成本高，审查困难，骗保时有发生
目前，异地就医处于监管盲区，查证难度大、成本高，对于小额费用，往往得不偿失。医保机构审核异地就医报销行为缺少必要的资金支持和人员保障，在缺人缺钱的情形下，审核异地发生的医疗费用难上加难。一些冒名顶替、弄虚作假、“骗保”的现象时有发生，对医疗保险基金造成严重损害。
(五)缺乏对异地就医人群分类管理
异地就医发生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主动和被动之分。目前，各统筹地区对异地就医人群都是采取同样的“抑制性”报销办法和比例。数据显示，在异地工作人群中。有65.8％的患者在异地就医无法享受和参保地同等的报销水平，报销差异都高于10％，有的甚至高于30％。对这类由于工作原因而在异地就医的人群，再采取这样有差别的报销办法是不合理的。
四、欧盟跨国就医管理方式及经验
2006年，欧盟公民中大约有4亿人次流动于欧洲其他国家。在意大利和卢森堡，平均每年因国内无相应服务申请到国外接受治疗的就超过10000人次。欧盟组织对跨国就医管理服务发挥着积极的协调促进作用，取得了较好成效。
(一)欧盟国家公民跨国就医主要类型
欧盟公民四种常见的跨国就医类型为：本地居住、异地工作就医；短期旅居跨国就医；退休异地安置就医；异地计划就医。
(二)欧盟层面设立专门的管理和协调机构，协调和监督跨国就医
在跨国就医管理和协调当中，欧盟层面的欧盟委员会、欧洲议会以及欧洲法院等几个组织共同发挥作用：
2.社会保障委员会(SocialProtectionCommittee)和经济政策委员会(EconomicPolicyCommittee)提供跨国就医政策咨询服务。
3.欧洲议会听取和审议欧盟委员会报告执行进度以及制定部分社保法规。
4.社会保障委员会审核欧盟委员会制定出来的政策，依据多数通过原则，政策通过之后成员国就需要对自己国家的政策作出一定修改。成员国也可以向欧盟委员会推荐政策。
5.欧洲法院经常受理一些不在欧盟《欧共体1408／71号条例》(RegulationsEECN0，1408／71)和《欧共体574／72号条例》(RegulationsEECNo.574／72)规定范围内的公民医疗服务方面的特殊案例。这种情形一般是因为欧盟公民认为在欧盟规则下，国内的法律侵犯了他们的权利。
(三)共同框架下制定开放协调机制(OMC)，促进不同医疗保险系统之间的协作
欧盟委员会建立了一个欧盟层面的跨国就医的共同框架，该框架主要包括以下几方面：确定欧盟层面所有卫生系统间的共同原则，以及医疗保健的标准；明确跨国医疗保险的详尽框架；确定患者跨国就医的权利和设定限制；成员国间在医疗保险领域的合作，包括检查和处方的互相认同、数据收集、服务信息的自由传递、医疗质量和安全标准等。
欧洲委员会还建立了一个推动解决欧盟患者流动问题的医疗服务和医疗保障高层专家工作组(theHighLevelGrouponHealthServicesandMedicalCare)，该工作组2004年开始工作，它召集来自所有成员国的专家，致力于欧盟国家在医疗服务和医疗保险方面的具体合作。
(四)制定欧盟统一的医疗服务接续和医保关系可携带的有关政策
欧盟早在30多年前就开始针对成员国之间的
社会保障协调问题制定专门法令。并多次进行调整与扩充，最终形成《欧共体1408／71号条例》(Regu，lationsEECNo.1408／71)和《欧共体574／72号条例》(RegulationsEECNo.574／72)。主要内容有：
1.医疗服务连续性。
2.医疗保险关系可携带。
3.报销原则。
法令规定跨国就医人员享受不高于在流出地就诊的补偿待遇的原则。法令赋予了欧盟公民在其他成员国获得与本国居民同等医疗服务的权利。跨国就医人员有权利获得不超过流出地的报销额度。并且需要承担额外的医疗费用带来的负担加重的风险。
4.使用统一表格和医疗保险卡。
欧盟组织中推广标准化E系列表格(Eforms)和“欧洲医疗保险卡(EHIC)”，统一跨国就医医疗保险信息标准。E表格的作用主要体现在信息获取申请、社保接续、社保记录、待遇证明、应对特殊情况以及费用报销等方面。E表格面向对象包括一般参保者、参保者亲属、雇员的雇佣者以及医疗保险管理机构。欧洲医疗保险卡可以帮助实现跨国凭卡看病和就地报销。
五、构建我国异地就医管理服务的政策框架
从异地就医产生的根源来看，一些因素如城市化、老龄化等是客观存在的，我们只能做适应性调整；另外一些因素如提高统筹层次、均等配置卫生资源等，则需要一个长期的过程。当前制约异地就医管理服务的关键点在于缺乏相应的公共政策支持。为此，笔者提出如下政策建议。
(一)成立全国异地就医协调机构和专家组。协调中央部门之间、各省之间和各统筹地区之间的政策并研究谋划解决方案
建议构建国家层面的异地就医协调机制，在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构，如异地就医管理服务协调小组，负责统筹、规划异地就医的协调管理。同时，各省在省级层面设立相应的机构。中央层面和省级层面各有分工，构成完整的协调系统。
在中央一级协调机构组建异地就医管理服务专家组。专家组成员由专家学者、中央一级政策制定者、地方政策执行者以及公众代表组成。专家组的主要职责是研究异地就医管理服务现状和问题。并提供政策建议，为领导决策提供学术支持。
(二)制定全国异地就医的基准政策。用“全国粮票”来弥补“地域粮票”的不足
我国中央政府对医疗保险已经作出了原则规定，各地在实施中的具体政策不同，在缴费基数、缴费年限以及报销目录和报销标准等方面有较大差异。随着异地就医现象越来越普遍，政策的不一致或者不统一带来了很多问题。建议由异地就医协调机构设定最低保障条件和标准，规范报销办法，在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准，减少患者的垫付比例，减轻异地就医人员的经济压力。
为确保医疗保险关系的顺畅接续，需要对参保年限采取“累计”原则。应明确在城镇职工基本医疗保险、新农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三大医保制度各自内部和三者之间的关系接续及异地就医管理的原则和办法。
(三)充分发挥政府部门的监管职责，建立互信机制和委托机制
(四)针对异地就医不同原因和特点，实行分类管理
建议考虑区分门诊和住院、短期和长期、工作和旅游以及退休异地安置等不同原因，并考虑卫生资源和经济发展等因素，对异地就医实行分类管理。例如长江三角洲、珠江三角洲等区域经济一体化程度较高地区，应该探索放开异地定点，联合管理；青海等地区由于历史原因和自然环境因素引起的异地就医问题，应该有别于一般的异地生活定居，中央财政应该安排专项转移支付资金以支持该地区的异地就医管理服务工作；北京、上海、广州的周围地区由于地理原因或者医疗卫生资源差距原因所导致的异地就医，应该在就医环节加以疏导管理，建立统一的异地就医计划系统，有效分流并适当调控。同时，对于工作原因还是非工作原因，主动还是被动选择异地就医，在管理和待遇上应该有所区别；对于长期还是短期，门诊还是住院，在异地就医管理服务上也应该有所区别，以体现合理性和公平性。
(五)制订统一标准，实现标准化管理
关键词：医疗卫生免费医疗保障基金医改制度创新
“全民免费医疗模式”制度内涵
（一）“全民免费医疗模式”的基本理念
第一，从覆盖范围来看，该模式的最终保障对象是全体国民。但全体国民的覆盖目标不可能一步到位，需要经历一个动态发展的过程。根据医疗服务需求的轻重缓急以及医疗服务边际效用递减原理，目前“免费医疗保障”的覆盖面只能是先从广大的低收入人群开始，要确保让那些“因病致贫、因病返贫”的人群以及受此威胁最严重的人群收益。当前，应当优先将占我国总人口约33.83%的低收入人群优先纳入到“免费医疗保障”的覆盖范围。以后，随着医疗保障基金的丰裕和医疗保障水平的提高，可以逐步、分批次将覆盖人群扩大到中等收入水平人群，提高全民医疗保障的福利水平。
（二）“全民免费医疗模式”的核心内涵
在“全民免费医疗模式”下的医疗服务应当分为三个层次（见图1），即温饱型，以中国广大农村居民及城市低收入群体为主的基本医疗服务；小康型，以城市的中层收入群体为主的中端医疗服务；奢侈型，以高收入群体为主的高端医疗服务市场。
实现“全民免费医疗模式”的理论分析
（一）“全民免费医疗模式”的横向调剂：“穷人医疗、富人买单”
这种横向调剂的基本思路是，通过小康型、奢侈型医疗服务产生的超额利润，为温饱型医疗服务提供资金保障，从而实现“抽肥补瘦”式的“穷人医疗、富人买单”。具体的手段则是通过税收的杠杆作用来实现这种调节。税收主要包括两种：消费税和奢侈税（见图2）。对医疗服务市场的小康型、奢侈型消费征收消费税和奢侈税是必要和也是可行的。从国家层面来说，我国的医疗资源有限，如果小康型和奢侈型消费过多，势必会减少广大中低层收入可用的医疗资源和水平。对少数富裕人群征收他们能承受和应该承担的部分税款，以此补贴给社会低收入人群，既可有效抑制奢侈性消费，又有利于调节社会收入分配，还可以缓和低收入人群的仇富情绪，增进社会和谐，这是最大的国家慈善工程。
根据我国当前人口收入分配状况，以居民中位数收入0.75-1.25倍人群作为中等收入人群，则我国约有66.17%的人口在中等及以上收入水平，33.83%的人口为低收入人口及贫困人口。根据2011年11月中央扶贫工作会议上新划定的贫困线标准，我国约有10%的人口为贫困人口。另根据调查统计，我国有高端医疗服务需求的高收入人群约为3000万人。我国人口按照收入分配及医疗服务需求可以划分为以下四个人群（见表1）。低收入人群和贫困人口按照4.4亿人（13亿人*33.83%）进行匡算，其温饱型医疗总费用每年约为3903亿元，减去现有政策财政每人每年补助240元计算，则需要通过消费税和奢侈税进行统筹调节的资金缺口约为2847亿元（3903亿元-240元*4.4亿人）。按照3000万人享受奢侈型医疗服务、8.3亿人享受小康型医疗服务，人均医疗消费税约为200元测算，则人均医疗奢侈税约为3756元（(2847亿元-8.6亿*200元)/0.3亿人）。相对于动辄几万、几十万的中高端医疗服务费用而言，这样的消费税和奢侈税率是能够接受的，也就是说“穷人医疗、富人买单”具有操作上的可行性。
（二）“全民免费医疗模式”的纵向调剂：“今日医疗、未来买单”
只有非穷人才能站在制度化资产积累的门口，而穷人总是被排斥在大门之外。如果政府能够为穷人提供某种形式的资产积累，那么穷人则有可能通过资产积累而跳出贫困的“陷阱”。虽然史乐山教授最早提出该理论时所说的“资产”主要指财富的储蓄和积累，但我们完全有理由将健康也归为人们的一种资本。
其次，相当部分的穷人虽然今天无法支付医疗费用，但未来有可能成为创造大量社会财富的富人。因而，可以采取提前借贷医疗费用的形式，或者采取商业医疗保险的模式，先由政府为其提供免费医疗，医疗费用由其未来采取分期付款的形式来偿还。建议在我国基本医疗卫生制度中引入商业保险公司参与此类医保基金的管理尝试，以期对我国的医疗改革实现“今日医疗、未来买单”描绘出可行的实施路径。
最后，穷人在其转变为富人后消费的中高端医疗服务其实也在为过去的欠账买单。穷人接受社会的免费医保，将来有相当部分人会成为富人。待其经济条件宽裕之后，势必会进入奢侈医疗消费的行列，通过缴纳消费税和奢侈税后，能弥补之前社会提供给他的免费医疗的资金，为过去的账单买单。
“全民免费医疗模式”的突破重点
首先，全民医保未来的制度建设至关重要。其中医疗筹资体系的制度化、参保覆盖面的拓展、筹资水平的提高、职能定位的明确、付费机制的改善、治理模式的变革等，是工作的重心。基本医疗保障体系与基本药物制度、免费用药制度之间的关系，是未来施行“全民免费医疗模式”面临的一项新挑战。在国家基本药物制度的基础上，如何推出国家免费用药目录以及如何组织政府订单生产以保证大幅度降低免费用药的成本，这些都是尤为重要的一个环节。
其次，现有制度的整合问题应成为重要内容。中国目前拥有公费医疗和公务员医疗补助制度、城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、农民工基本医疗保险（或综合保险）制度、新型农村合作医疗制度、商业健康保险制度、城乡医疗救助制度和军人福利制度，共计八种制度组成。这八种制度虽然都已客观存在并实际运行，但是它们之间并未形成有机的统一联系，而是处于相互分散隔离的状态中，不同医疗保障制度之间，医疗保障与社会福利制度之间的沟通协调、衔接、过渡转化尚不顺畅，现有的各种医疗保障制度如何统一成未来的全民医保模式，还尚待解决，有许多值得改善和可以改善的地方。
最后，复杂的人口结构也是影响现行制度可持续性的重要因素。一方面，人口老龄化的加剧导致老年医疗需求的增加，使得医疗保险的可持续性面临很大压力，保险支付的负担上升，资金缺乏。表2、表3显示了我国人口老龄化的快速上升趋势，这不仅仅会导致疾病谱的变化，更重要的是会使得医疗保险和养老保险基金入不敷出，对制度的有效性产生影响。因此，需要应对这种变化带来的影响，巩固这些退休人员的医疗保障。另一方面，由于城市化带来的流动人口的增多，以及还有一些城乡居民由于贫困、突发性的疾病等原因而失去医疗保障，也要及时给这些居民提供医疗保障。
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