2022年学生保险政策解读医保工作黔南民族职业技术学院

城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”):是指以没有参加职工医疗保险的所有城乡居民为主要参保对象,按照国家医保政策每年缴纳一定的医疗保险费,享受国家基本医疗保障待遇的保险。它既是一项医疗保障制度又是一项惠民工程。

(二)参加居民医保的好处

人吃五谷,生病难免。为了自己和家庭,千万别错过国家赋予我们的惠民政策!请同学们自觉主动按时参加居民医保。

(三)怎样办理居民医保

办理程序:参保登记→参保审核→参保缴费。

(四)如何办理居民医保住院及门诊报销

1.住院:

在已开通即时结算业务的黔南州境内的定点医疗机构就医,出院时,直接在就诊医疗机构报销。

在未开通即时结算业务的黔南州境内的定点医疗机构就医,所产生的医疗费用先由本人垫付,提供所需材料,到参保地医保经办机构报销。所需材料如下:

(1)有效发票原件;(2)疾病诊断证明、出院记录(或出院小结)、费用清单等;(3)本人有效身份证和银行卡复印件;(4)《城乡居民医疗保险转诊转院申请审批表》原件并加盖办理机构公章(针对转诊转院人员);(5)外伤患者需提供无第三责任的外伤承诺书;(6)医保经办机构因审核需要,要求提供的其他材料。

2.门诊:

在校参保的学生,在定点医疗机构就医产生的门诊医疗费用,目前一律拿到所在学校报销,并提供以下材料:

(1)疾病诊断证明书、(2)门诊病历、(3)费用发票及学生本人银行卡、身份证复印件、(4)外伤患者需提供无第三责任的受伤证明等。

(五)如何办理转诊转院手续

在黔南州境内参保的学生到黔南州外国家定点医院就医的,需要办理转诊转院手续,办理流程如下:

1.患者提供本人身份证(或户口本)原件及复印件,由黔南州境内的二级及以上公立医院提供并填写《城乡居民医疗保险转诊转院申请审批表》,由主治医师写明转诊转院(病历摘要)并签字,需科室领导签字,盖医院医保科公章,在转外住院前办理(包括住院当日),转到省内公立医院的,由黔南州境内的二级及以上公立医院直接办理转诊,转到省外三级公立医院的,由黔南州境内的各县市医保局办理转诊。

2.危重疾病等特殊情况入院后,可在入院后五个工作日内补办转诊手续。

(六)哪些情况不在居民医保报销范围内

《黔南州城镇居民基本医疗保险实施办法》规定,下列情形不在城乡居民基本医疗保险统筹基金报销支付范围:

1.在非定点医疗机构就医的(急救抢救除外,但病情稳定后三日内须转入定点医疗机构);

2.因交通事故、医疗事故等有第三方责任人的就医费用;

3.因违法犯罪、自杀、自残(精神病除外)就医的费用;

4.应由工伤保险、生育保险基金支付的费用;

5.其他不属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的费用(、车祸、打架、自杀、酗酒、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等)。

以上情况,国家、省对居民医保政策有新的政策规定时,从其规定。

二、学生平安保险基本知识

(一)学生平安保险含义

学生平安保险(以下简称“学平险”),是为学生特意设计的保费低保额高的保险险种,对于因意外伤害、疾病医疗及意外伤害造成的医疗费用支出,均可获得赔付。学平险是为保障学生在校期间的平安健康、维护社会稳定、减轻学生家长和学校抵御意外事故的经济负担的一项有利措施,是对城乡居民医保的有益补充。学校鼓励学生积极投保学平险。

(二)学平险保什么

1.意外事故导致身故、残疾(含烧伤)保障;

2.疾病原因导致身故、致残保障;

3.意外事故、疾病门诊医疗保障;

4.意外事故、疾病住院医疗保障。

保障范围、赔偿额度及赔偿比例随每年合同约定不同而有所不同。

(三)怎么索赔

保险责任事故发生后,按以下程序进行索赔:

1.参保城乡居民基本医疗保险的,先用城乡基本医保报销,报销后属于个人承担的部分,再用学平险理赔。也可直接选择学平险理赔;

2.无城乡居民基本医疗保险的,直接用学平险理赔;

3.理赔材料先交学生处医保办审核,材料齐全的,由医保办提交保险公司,也可直接提交理赔材料给学平险承保公司;

4.承保公司按合同要求核算理赔金额并将款项转账到学生银行卡。

(四)索赔需要提供哪些材料

1.门诊材料

2.住院材料

(1)疾病诊断证明书;(2)出院记录;(3)费用发票;(4)住院费用清单;(5)意外伤害住院还需提供无第三责任受伤证明,受伤证明出具单位同上;(6)学生本人身份证及银行卡复印件。

(五)下列情形不在学平险责任赔偿范围内

1.投保人对被保险人的故意杀害或伤害;

2.被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

3.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

4.被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

5.既往病史及其并发症;

6.被保险人因妊娠、流产、分娩导致的伤害,但意外伤害所致的流产或分娩不在此限;

7.被保险人因药物过敏、整容手术、内外科手术或其他医疗行为导致的伤害;

8.被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;

9.被保险人因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的;

10.被保险人从事高风险运动、参加任何职业或半职业体育运动期间;

11.任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

12.恐怖袭击;

13.被保险人精神失常或精神错乱期间;

14.战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

15.被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间;

16.被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间;

17.先天性疾病和先天性畸形;

18.在投保本保险之前已有残疾的治疗和康复;

19.非因意外伤害或疾病而进行的整容、整形手术,以及因任何原因进行的美容;

20.非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查,以及任何原因导致的牙修复或牙整形、安装及购买残疾用具;

21.一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理或心理治疗;

22.在家自设病床治疗;

23.艾滋病病毒感染或患艾滋病;

24.置身于任何飞机或空中运输工具(以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外)。

THE END
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