等待期内就诊等待期后确诊癌症等于等待期内出险?理赔帮

2018年12月,薛雯(化名)为自己投保了一份重大疾病保险,基本保额20万。

保险合同第2.3条“保险责任”中载明,自本合同生效(或最后复效)之日起180天内被保险人发生下列情形之一的:

(一)本合同约定的'轻症重疾(详见本条款3.2)'重大疾病(详见本条款3.4)或身故;

2019年4月(等待期内),薛雯经医院CT检查发现:两侧咽旁间隙、两侧颈动脉旁多发肿大淋巴结。

后于同年6月(等待期后)经穿刺确诊为“左侧鼻咽鳞状细胞癌(T2N2M0,III期)”“双侧颈部多发淋巴结转移癌”。

(理赔决定通知书)

2023年1月,经法院审理判决保险公司应赔付薛雯保险金20万元。保险公司不服一审判决提起上诉,二审维持原判!

被告保险公司辩称

(一)等待期条款不属于免责条款,被保险人已通过签单确认的方式确认其已读并理解条款内容,知晓本人的权利义务,确认对投保单和保单全部内容的理解与认可。

法院判决要旨

(一)“等待期”的内容免除或者减轻了保险公司的责任,应属“免除保险人责任的条款”,但保险公司将该内容列入“保险责任”条款内,而未列入免责条款,存在刻意规避投保人的情形。

其次,法律规定的保险人对免责条款的说明义务,是指对免责条款的概念、内容以及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。但保险公司提供的证据不足以证明其已就案涉保险合同的有关免责条款尽到明确说明义务,尤其未对“等待期”的概念、内容以及法律后果进行解释说明,因此,关于“等待期”的条款不产生效力。

(判决结果)

等待期条款的性质认定在司法实践中其实还存在争议,有的认为等待期条款应当被认定为免责条款。

因为免责条款,不仅指明确载明不负赔偿责任和给付保险金范围的条款,还包括其他散见在保险单中的部分免除保险人责任的条款。

我们要从条款内容的实质进行分析,认定条款内容是否的确减轻或者免除了保险人承担保险责任的义务,限制或剥夺了被保险人获得赔偿的权利。同时也要避免机械地从形式上根据条款所在段落来判断其性质,因为免责条款可以出现在保险条款的任意章节或附件中,如果仅从其所在段落进行判决,将使保险人利用其优势地位将本该属于免责条款的内容规定在“责任免除”以外的其他章节来逃避承担保险责任。

回归到案件本身,本案等待期条款约定,在位置上虽处于保险责任章节,但其实质内容是免除或者减轻了保险公司的责任的,所以应当根据保险法司法解释二第九条的约定认定为免除保险人责任的条款。

保险法司法解释二第九条规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

除了本期案件涉及的等待期条款外,保险合同中还存在着许多隐性免责条款。要对这些条款进行评估,需要从实质内容、法律规定、合理性以及语言表达等多个角度进行综合考虑。只有全面评估了这些方面,才能确定条款的性质以及它们是否具有法律效力和合理性。

CIN2是否属于原位癌?重疾险能否按轻症获赔?

攻略|“袖状胃手术”理赔7问7答

系统性红斑狼疮,重疾险理赔的难点与机会

先天性疾病被拒赔,是不是没办法获赔了?从这两点看是否该赔!

患克罗恩病,被指不够严重并拒赔,法院这样判!

是否属“猝死”起争议致拒赔50万,法院:应当赔!

做了“肾上腺手术”还被拒赔,限定手术原因的条件是否合理?

患再生障碍性贫血,因个别数值不符被拒赔,合理吗?

“先天性疾病”拒赔纠纷,为何法院支持赔?——聚焦“提示说明义务”

确诊溃疡性结肠炎,保险公司:治疗方式不对,拒赔!法院这样判!

被诊断为重度睡眠呼吸暂停综合征,为何还是理赔不了?

治疗膝关节被指“矫正手术”,医疗险拒赔,法院,赔!

华泰人寿高管变阵!友邦三员大将转会郑少玮拟任总经理即将赴任业内预计华泰个险开启“友邦化”

金融监管总局开年八大任务:报行合一、新能源车险、利差损一个都不能少

53岁杨明刚已任中国太平党委委员,有望出任副总经理

非上市险企去年业绩盘点:保险业务收入现正增长产寿险业绩分化

春节前夕保险高管频繁变阵

金融监管总局印发通知要求全力做好防汛救灾保险赔付及预赔工作

31人死亡!银川烧烤店爆炸事故已排查部分承保情况,预估保险赔付超1400万元

中国银保监会发布《关于开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点的通知》

董事长变更后,中国人寿新添80后女总助

国内首家批发保险经纪公司来了,保险中介未来将走向何方?

THE END
1.保险基础知识死亡保险保险知识保险频道终身寿险按照交费方式又可分为普通终身寿险、限期交费终身寿险和趸交终身寿险。 普通终身寿险也称终身交费终身寿险。投保人按照合同规定定期交纳保险费(通常为按年交纳,也可按每半年或每季、月交纳),直至被保险人身故。 限期交费终身寿险是指投保人按照保险合同约定的交费期间按期交纳保险费的一种终身寿险。一般有两种情...https://www.pingan.com/pacms/baoxian/zhishi/96411.jsp
2.中国人寿寿险天津市分公司保险知识科普:什么是定期寿险中国人寿中国人寿(44.720,0.04,0.09%)寿险天津市分公司将通过系列保险知识科普,帮助大家更好地了解保险产品和相关规定,以便根据自身需求和实际情况做出明智的保险决策。今天,为大家介绍定期寿险。 定期寿险提供一个固定期间的保障,如10年、20 年或被保险人达到某个年龄为止。在保险期间内,如果被保险人不幸身故,保险公司给付保险...http://finance.sina.com.cn/jjxw/2024-11-18/doc-incwnwwf3385999.shtml
3.等待期内体检异常,对保单有影响吗?需不需要补充告知?定期寿险保障的是身故/全残,所以只有在等待期内因病身故/全残了,才会对定期寿险有影响,等待期内任何健康异常或疾病对定期寿险都不会有影响; 比如,即使等待期内患恶性肿瘤了,只要是在等待期后身故,那定期寿险也都会赔付的。 所以,如果买了定期寿险,等待期内去体检并不会有任何影响。 https://www.360doc.cn/article/38958801_953428953.html
1.生病后才想起来没缴保费,补缴后保险公司还应当理赔吗?赵某1为其儿子赵某在某保险公司投保了一份重大疾病险,根据保单和《个人保险基本条款》约定,该保险每年保费为5360元,投保人应于每年6月5日前缴款,保险公司给予投保人自6月5日起的60天缴费宽限时间,在此期间发生的保险事故仍由保险公司承担责任,若投保人超出期限仍未缴费,合同将自宽限期届满的次日起效力中止,中止...https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_29419889
2.等待期内发生疾病是否赔付?专家帮您细扣等待期定义2、等待期内检查的疾病与等待期后确诊疾病非同种疾病,“症状”并非专业的医疗专业用语,且保险合同对于“症状”也未作明确约定。此外“肺多发磨玻璃结节”不能直接等同于患肿瘤。 最终法院判决保险公司承担重疾保险金赔偿责任。 看到这里,部分读者可能要开始较真了,两个类似的案件,竟然有两种不同的判决结果。这与每个...https://maimai.cn/article/detail?fid=1816751196&efid=nvR0c7RYi3KcU3jJmUfwXQ
3.金融知识宣传月以案说险:保险条款中的等待期治疗结束后L先生向泰康提交了索赔申请。经审核,L先生此次属等待期出险,本次重疾拒付。 以案说险 保险条款中的等待期: 医疗险、重疾险等保险条款均规定有责任等待期,在等待期内因疾病发生保险事故的,保险公司均不承担保险责任。保险条款中的等待期自保险合同生效(或最后复效)之日起计算,险种不同,等待期规定的时限...https://www.cbg.cn/web/show/5083-4237215.html
4.若被保险人因意外伤害事故或于等待期后因意外伤害事故以外的原因...若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因被专科医生确诊初次患本合同所列的轻症疾病,保险公司将按本合同基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金。法律依据:《中华人民共和国社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤...https://mip.64365.com/ask/7066564.aspx
5.支付宝上的防癌险等待期内检查出病赔吗寿险等待期内查出问题怎么赔偿? 寿险等待期内查出问题有如下情况:1、如果是在等待期内由于意外而导致的事故,则保险公司会进行理赔,一般赔身故或全残,但如果寿险有附加重大疾病保险,在等待期内查出疾病,需要告知保险公司,一般等待期内发生的疾病延续到等待期后发生重大疾病不赔。2、如果在等待期内发生意外或者有疾病,...https://m.shenlanbao.com/wenda/topics/755489
6.投保之后得了癌症,符合条件却不能理赔?什么情况下才会理赔?为防止骗保事件发生,投保之后会有一个等待期。意外险等待期时间最短,当天投保,第二天凌晨就生效了;医疗险等待期,30-90天;重疾和寿险等待期,3个月或半年。如果不是很紧急的情况,建议等待期之后去进行就医或体检。 6、未能及时支付保险费 买了保险,每年都需要按时缴费,如果来不及缴费的话,只要在宽限期内补上就...https://m.dby.cn/detail-112663.html
7.疾病等待期是什么意思?其他理财知识问答有没有人知道,疾病等待期是什么意思?我爱卡网友 2019-08-27 浏览:10358 全部回答 我爱卡卡友 2019-08-27 疾病等待期指的是保险公司会设定一个时间,在保险合同生效以后,保险受益人在该时间内,就算患有保险保障范围内的疾病,也不可以获得相应的保险赔偿。一般来说,医疗险的等待期在30天左右,寿险的等待期在90...https://www.51credit.com/wenda/818101.html
8.保险指南2)以上所有医疗保险责任所涉及的医疗费用只限于当地社会基本医疗保险可报销项目内的费用,自费和部分自费项目本公司均不予报销。 3)首次投保或非连续投保的被保险人,自保险生效之日起30日内为等待期(观察期),如等待期内发生住院或疾病门诊的医疗费用,本公司不承担理赔责任。连续投保或被保险人遭受意外事故进行治疗的无...https://cie.scau.edu.cn/bxzn/list.htm