一些百姓在购买了保险、交了保费后就认为保险生效了,出了保险事故保险公司就该理赔。事实并非如此,保险责任的开始与你什么时候缴纳保费、拿到保单并无绝对的关系。
本期保险案例中,张某是拿到了保单后发生了保险事故,保险公司拒绝赔付;而李女士在没有拿到保单前就出现了意外事故,保险公司却给予了理赔。究竞为何?
案例回放1
第二天,由于张某要去北京出差,当天下午张某便将保险费用直接交给了保险公司的客户服务部门,保险公司收取了保险费并当即签发了保单。但是在保险单上列明的保险期限是自2003年12月25日起至次年12月24日止。
当天,张某骑自行车在回家的路上,不慎与一摩托车相撞,导致大腿骨折以及身体多处部位受伤,事故发生后,张某被送去医院治疗。
张某的家属想到了其购买的保险,并及时向保险公司报案,申请理赔。
但保险公司给张某家属的答复是保单还没有生效,保险公司不承担保险责任。对此,张某和家人表示不理解,明明在12月24日交纳了保费,并且拿到了保单,为何保险公司不承担保险责任。
热线反馈
不在责任期公司拒赔
本案中,保险合同期限明确规定了保险责任期间从2003年12月25日起,而保险事故发生在2003年12月24日,正好在保险责任期之外,所以保险公司对发生在保险责任期外的保险事故不承担保险责任。因此,本案保险公司拒赔有根有据。
热点争议
事实上,本案的关键在于弄清楚保险合同的成立、保险合同生效、保险期的开始和保险责任期的开始之间的关系。
从此案中不难发现,张某在购买保险合同的时候并没有就条款做出特别约定,因此,保险有效期仍然是按合同约定自2003年12月25日起至次年12月24日止。
尽管在2003年12月24日张某拿到了保险合同,但保险事故的发生却在保险有效期之外,保险公司按照双方约定的条款,当然不会给予赔付。
但在健康险此类险种上会比较特殊,它有观察期或免责期的规定,也就是说即使在保险期间之内也不会给予赔付。因此,要看清保险合同中的条款细则。
案例回放2
核保前出险
李女士,本市某国有企业的工人,2004年由于企业效益不好,孩子又在读高中,家庭经济状况不是很好,于是,便从单位辞职到某婚庆公司做司仪。
2004年8月10日早晨,李女士去附近菜场买菜时,不慎滑倒,腿和胳膊等部位跌伤,到医院去诊断后花去了800多元。
自己虽然购买了保险,但是保单还没有下来,核保还不知道是否能够通过,李女士抱着试试看的心理将意外事故的发生通知了代理人王先生。
属责任范围公司赔付
保险公司接到报案后,很快通过电脑将保单调了出来。李女士是在2004年8月8日通过代理人将保费交给保险公司,而核保部门经过核保后,于2004年8月13日签发了保单,但保险合同中的承保日期是2004年8月9日,也就是意味着李女士在发生保险事故的8月10日,已经处于保险公司的保险责任期间。
最后保险公司依照保险合同的规定,认定李女士此次保险事故为意外事故,属于保险责任范围内。
保险期限需看条款
但保险公司的核保部门在核保时,参照李女士投保前的身体状况,将保险责任的开始期限定在投保的第二天,因此,当李女士在8月10日发生的意外事故,保险公司按照条款仍然要给予赔付。
案例分析
概念不同责任不同
通过以上两个案例,意在告诉市民,在购买保险的时候要看清保险合同中的保险责任期。避免一些不必要的纠纷发生,如果自己有特殊的要求,可以在保险合同的特别约定里写明。
保险公司从道德风险考虑,避免一些投保人在知道自己有了疾病后再去选择保险的情况发生,约定了在保险合同生效的若干天后,保险公司才开始承担责任,一般是3个月。但若是意外发生的事故,则不会有等待期,因为意外不是主观能够确定的,它是日常生活中不可以预料的、突发的。
因此,百姓在购买保险的时候,应该将保险合同的成立,保险合同的生效,保险责任期间日期看清楚,哪些是一致的,哪些又是不一致的。在不一致的情况下,要判定保险公司应不应该承担保险责任,就要看保险合同条款是怎么规定的。