等待期内就诊等待期后确诊癌症等于等待期内出险?理赔帮

2018年12月,薛雯(化名)为自己投保了一份重大疾病保险,基本保额20万。

保险合同第2.3条“保险责任”中载明,自本合同生效(或最后复效)之日起180天内被保险人发生下列情形之一的:

(一)本合同约定的'轻症重疾(详见本条款3.2)'重大疾病(详见本条款3.4)或身故;

2019年4月(等待期内),薛雯经医院CT检查发现:两侧咽旁间隙、两侧颈动脉旁多发肿大淋巴结。

后于同年6月(等待期后)经穿刺确诊为“左侧鼻咽鳞状细胞癌(T2N2M0,III期)”“双侧颈部多发淋巴结转移癌”。

(理赔决定通知书)

2023年1月,经法院审理判决保险公司应赔付薛雯保险金20万元。保险公司不服一审判决提起上诉,二审维持原判!

被告保险公司辩称

(一)等待期条款不属于免责条款,被保险人已通过签单确认的方式确认其已读并理解条款内容,知晓本人的权利义务,确认对投保单和保单全部内容的理解与认可。

法院判决要旨

(一)“等待期”的内容免除或者减轻了保险公司的责任,应属“免除保险人责任的条款”,但保险公司将该内容列入“保险责任”条款内,而未列入免责条款,存在刻意规避投保人的情形。

其次,法律规定的保险人对免责条款的说明义务,是指对免责条款的概念、内容以及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。但保险公司提供的证据不足以证明其已就案涉保险合同的有关免责条款尽到明确说明义务,尤其未对“等待期”的概念、内容以及法律后果进行解释说明,因此,关于“等待期”的条款不产生效力。

(判决结果)

等待期条款的性质认定在司法实践中其实还存在争议,有的认为等待期条款应当被认定为免责条款。

因为免责条款,不仅指明确载明不负赔偿责任和给付保险金范围的条款,还包括其他散见在保险单中的部分免除保险人责任的条款。

我们要从条款内容的实质进行分析,认定条款内容是否的确减轻或者免除了保险人承担保险责任的义务,限制或剥夺了被保险人获得赔偿的权利。同时也要避免机械地从形式上根据条款所在段落来判断其性质,因为免责条款可以出现在保险条款的任意章节或附件中,如果仅从其所在段落进行判决,将使保险人利用其优势地位将本该属于免责条款的内容规定在“责任免除”以外的其他章节来逃避承担保险责任。

回归到案件本身,本案等待期条款约定,在位置上虽处于保险责任章节,但其实质内容是免除或者减轻了保险公司的责任的,所以应当根据保险法司法解释二第九条的约定认定为免除保险人责任的条款。

保险法司法解释二第九条规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

除了本期案件涉及的等待期条款外,保险合同中还存在着许多隐性免责条款。要对这些条款进行评估,需要从实质内容、法律规定、合理性以及语言表达等多个角度进行综合考虑。只有全面评估了这些方面,才能确定条款的性质以及它们是否具有法律效力和合理性。

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THE END
1.保险的等待期是啥意思保险的等待期从什么时候开始计算 从参保人员首次缴费或中断缴费后补缴之日,到医疗保险基金履行支付责任之日的时间间隔。 免责声明:文章中操作建议仅代表第三方观点与本平台无关,投资有风险,入市需谨慎。据此交易,风险自担。https://m.cngold.org/insurance/zs8023063.html
2.保险等待期一般是多久保险等待期是指在购买保险后,需要等待一段时间才能享受保险公司提供的保障。等待期的长度因保险类型和保险公司而异,一般在30天到90天之间。 等待期的存在是为了防止保险欺诈和滥用。保险公司需要一定的时间来评估被保险人的风险,并确保购买保险的人不是为了获得即时的赔偿而购买保险。 https://m.xyz.cn/toptag/baoxiandengdaiqiyibanshiduojiu-94981.html
3.东阳日报11. 城乡居民基本医疗保险缴费后什么时候可以享受待遇? 答:参保人员在集中征缴期内缴费的,次年1月1日起享受全年基本医疗保险待遇;未在集中征缴期内缴费的,自缴费月起的第三个自然月开始享受基本医疗保险待遇,等待期内不享受基本医疗保险待遇 12. “金惠保”在规定时间未缴纳可以补交吗?补缴后享受什么待遇? https://dyrb.dynews.zj.cn/h5/html5/2023-11/21/content_122733_16976.htm
4.什么是等待期?—中国平安什么是等待期? 一般医疗、恶性肿瘤医疗保险金等待期为30天。被保险人在等待期结束前被确诊罹患的疾病所导致的医疗费用,无论此等费用是否发生在等待期内,我们都不承担本主险合同所有保险金的赔付责任。被保险人在投保后至等待期结束前罹患恶性肿瘤的,我们不承担给付保险金的责任,本主险合同终止,我们向您无息退还所有...https://www.pingan.com/official/ques-5003-17530929
1.保险中的“等待期”是什么保险百科通常人们在购买重大疾病保险,寿险,或者医疗险的时候,都会听到“等待期”这个保险名词,有的保险合同等待期是30天,有些甚至长达180天。那么,等待期究竟是什么,我们在选择保险的时候等待期是长一点对我们更有利呢还是短一点比较好?接下来都将为你一一解答。 https://www.dby.cn/detail-395.html
2.什么是保险等待期?保险等待期:你需要知道的重要事项保险等待期是指在投保保险后,保险公司规定的一段时间内,对于某些特定风险的赔付进行限制或延迟的政策措施。这段时间通常为保险生效后的一定时间段,旨在防止投保者恶意投保或滥用保险的行为。 二、中国网民对保险等待期的普遍看法 在中国,对于保险等待期的看法存在着两个截然不同的观点。一方面,部分网民认为保险等待期是...http://www.dglxxb.com/a/17066653798408.html
3....重大疾病保险购买攻略阳光保险集团官方网站重大疾病保障:自本合同生效(或最后复效)之日起180 天内,被保险人首次发生并被确诊患有本合同所约定的重大疾病,我们不承担保险责任,本合同效力终止,我们将无息退还您所交纳的保险费。这180 天的时间称为等待期。 2、如果在保险期间内身故,能否获得赔偿? https://www.sinosig.com/page/common/prdt/html/130922.shtml
4....里所谓的“等待期”是什么保险单中:写的等待期一个月什么意思?这个时候她立即选择投保高额的重疾险,保险生效后再去就医,经过一系列检查后,确诊乳腺癌。试想,如果重疾险保单不设置等待期,之前该女性没有任何相关的就诊病例,并且保险公司没有明确的病理推断这是投保前疾病,那保险公司就很难做出拒赔的结论。换言之,该女性就“获利了”。因此,等待期是保险公司控制风险的一种手段...https://blog.csdn.net/clema888/article/details/122591747
5.保险中什么叫等待期保险等待期,又叫观察期或免责期,为了防止有的人病了才买保险,等待期内生病,保险公司不承担责任。意外险:无等待期,但要注意生效日期,有的投保后3天、7天生效,生效了才赔。重疾险和寿险:一般等待期90-180天;根据保险公司的保险合同规定,免责等待期,一年期住院健康险为30天,重疾险为90天。值得注意的是,不同保...https://m.shenlanbao.com/he/320440
6.什么是等待期?等待期有什么用全国和等待期的基本知识,所以我们现在可以了解了关于等待期的保险内容了,大家在购买保险的时候需要注意。https://www.1633.com/ask/213889.html