等待期内有“便血”症状,等待期后确诊直肠癌,保险公司以等待期内出险为由拒赔,合理吗

2020年9月15日,小琳(化名)为自己的母亲汪玟(化名)在支付宝平台购买了一份百万医疗保险,保险期间为一年,保险金额400万元。

2020年10月12日,原告汪玟发现有大便带血的情况,以为是痔疮导致的便血问题,遂于2020年10月14日到人民医院预约检查,医生当天开具了检查日期为2020年10月17日的肠镜检查单。

原告按时至医院进行了肠镜检查,报告显示为直肠癌。

2020年10月18日,医院对原告取活检检查后,确诊为直肠中分化腺癌。

出院后,原告汪玟向保险公司递交理赔资料申请理赔,但保险公司以本次出险疾病属于等待期出险为由,拒赔赔付医疗保险金。

法院审理

保险公司认为

1.原告汪玟的出险疾病属于等待期出险疾病,被告不承担赔偿责任。保险合同2.5.1条约定了首次投保本保险或非连续投保本保险时,自合同生效之日起30天为等待期。若“等待期内被保险人接受医学检查或治疗,且延续至等待期后确诊的同一种疾病”,被保险人确诊的疾病为合同约定的重大疾病,则被告不承担给付保险金的责任,并向投保人无息返还已缴纳的保险费,同时合同效力终止。保险合同2.6条亦约定“被保险人在首次或非连续投保时所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病”,被告不承担给付保险金的责任。

2.据被告保险公司调查,原告于2020年10月14日在人民医院进行了结肠镜检查,检查结果为直肠癌,结肠多发息肉。原告申请赔付的疾病事由为结直肠癌,与该检查结果一致。结合原告2020年10月20日的病历所载其在2个月前开始出现便血情况,即在保前保后直接关联为同一疾病,明显属于保前已有疾病。根据合同约定,被告不承担赔偿责任。

法院判决

争议焦点:原告汪玟在投保时是否已知悉病情、是否属于等待期内出险?

1.首先,根据原告提交的人民医院电子结肠镜检查预约单及医学影像结果记载,其在2020年10月17日进行影像检查后,内镜检查诊断为“直肠ca结肠多发息肉”。另原告于2020年10月20日至2020年10月31日在第六医院住院治疗,据其《出院记录》中记载,原告“2月余前无明显诱因出现便血,5天前便血加重”。其《疾病证明书》记载的诊断结论为“直肠癌Ct3n1bM0”,出院意见为“出院后2天复查血常规,以后每3天复查血常规1次,有异常及时处理……”。上述证据显示,人民医院于2020年10月17日作出的诊断结论为“直肠ca结肠多发息肉”而非结直肠癌。虽然在此前两月即有“无明显诱因出现便血”症状,但鉴于导致便血的原因有多种,按照普通人的医学知识,并不足以认定原告在投保时已经知晓其患有结直肠癌。

THE END
1.投保降险注意观察期保险案例保险频道周女士在收集齐理赔所需材料后,便向保险公司提出索赔申请。但出乎周女士意料是,保险公司做出了拒赔的决定。保险公司方面的理由是:周女士的保单还在观察期内,保险公司不承担保险责任。 保险观察期又称保险等待期,或免责期。指保险合同在生效的指定时期内,被保险人在这个时期发生保险事故,保险公司不需承担赔偿责任。专...https://www.pingan.com/pacms/baoxian/anli/90776.jsp
2.保险等待期30天生效日算一天吗?保险等待期是指在购买保险后一段时间内,保险公司暂时不承担理赔责任的期限。等待期的目的是为了防止投保人在购买保险后立即发生事故或疾病,然后立即提出理赔申请,这样保险公司会面临较大的风险。举个例子来说,假设某一保险产品的等待期为30天,合同生效日为2019年9月1日,那么等待期的最后一天就是9月30日。在这30天...https://www.xyz.cn/toptag/baoxiandengdaiqi-714208.html
3.泰康在线个人住院医疗保险(A款)保险人累计赔偿的住院医疗费用和特定门诊医疗费用之和以本合同约定的一般医疗保险金的保险金额为限,当保险人累计赔偿金额达到本项保险金额时,保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。 (二)恶性肿瘤医疗保险金 在保险期间内,被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的恶性肿瘤,在医院接受治疗的,保险人首...http://issm.suning.com/articleDetail_A10693.htm
4.保险等待期什么意思30天期限怎么算?热点资讯保险等待期30天生效日算一天,假如某一保险产品保险等待期为30日,合同生效日为2019年9月1日,那麼,9月30日为等待期最后一天。消费者在申请办理索赔时,一定要留意等待期的時间,等待期限内产生商业保险事故,车险公司是有将会不赔的。 最终必须留意的是,不一样的保险产品,其保险等待期全是不一样的,一部分诊疗保险...http://www.41sky.com/rdzx/2020-03-11/15043.html
1.等待期是什么意思?等待期内发生一切保险事故都不能得到赔付呢...保险等待期又称保险公司的观察期或免责期,也就是指在保险公司所指定的期限内,被保人即使发生保险事故(意外伤害导致的除外),保险公司也可以不予以理赔,我们常说的等待期就是指这段时间。 总的来说,市场上重疾险和寿险的等待期大多都是为90-180天,医疗险的等待期就30天时间,意外险通常是没有等待期的。 https://www.ip138.com/mp/5188228957631278651818.html
2.百万医疗尊享e生全家桶众安保险阳光观点同一投保人在同一订单内的被保险人,共享年免赔额1万/年。如某一被保险人(投保年龄限为出生满30天-60周岁)等待期后初次确诊罹患本产品约定的重大疾病且在医院接受治疗的,则自确诊之日起,该被保险人保险合同的免赔额为0。订单下剩余被保险人共享1万元年免赔额。 https://www.shangyexinzhi.com/article/5183761.html
3.等待期内接受医学检查或治疗,等待期后确诊重疾,保险是否赔付...A以自己为被保险人通过网络平台向保险公司投保重疾险,保险金额60万,等待期内A参加体检,体检结果为:右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节,建议进一步检查。A在保险期间内被确诊浸润性肺腺癌,A向保险公司申请理赔,保险公司以“属于等待期90天内接受医学检查或治疗,且延续至等待期后确诊本合同约定的保险事故”为由解除保险...https://m.66law.cn/lawyers/s2a07a060d5588_i1277485.aspx
4.2018年1月1日起实施“城乡居民医疗保险”,区医院帮您了解这些...答:连续缴纳次年城乡居民基本医疗保险费的参保人员,跨医疗保险年度住院的,本次结算期内的医疗费用按医疗保险年度分别计算。12月31日前发生的医疗费用与当年支付的医疗费用累加计算,次年1月1日起发生的医疗费用与次年支付的医疗费用累加计算;城乡居民基本医疗保险基金支付的最高数额按当年和次年分别计算。 https://www.hospitalshy.com/news/articles/index/598
5.保险中30天等待期是什么意思等待期30天就是说,从投保当天算起,至第30天,在这期间生病保险公司是不赔的。各个险种不一样。等待期内生病有多种情况,不同险种、不同产品,处理方法不同。如果是意外导致,那么重疾险、医疗险、寿险都可以申请理赔,不受等待期限制。对我有什么影响?等待期90天是什么意思?所以,在挑选产品时,等待期越短,对我们...https://m.shenlanbao.com/he/1139533
6.买了保险,等待期内生病了怎么办?保险公司会赔吗?财富号我们购买医疗险或是重疾险应该都知道,购买成功之后会有一个“等待期”。 设置等待期是为了防止带病投保、恶意诈保,在大病等待期的条款中还有一个规定,在等待期内确诊重疾,保险公司通常可以退还保费保险合同终止。 但是意外的发生是不能被人控制的,如果在等待期内患病,等待期过后才确诊的重疾,保险公司会赔吗? https://caifuhao.eastmoney.com/news/20210220000729961026960