在经过多年「首月1元」的「洗礼」，不少小伙伴对百万医疗险都已经不再陌生。
毕竟从宣传资料上就一目了然，它就是用来报销住院的医疗费的。
这就让不少人「误以为」，只要是住院的花费，百万医疗险就能报销。
但实际上，这里面又有两个部分，一个是要看所产生的费用是不是属于固定「免赔」的责任，另一个是要看符不符合「合理且必要的费用」。
今天就跟大家掰扯清楚，以免以后出现了「百万医疗险买了不赔」的情况。
不同公司、不同的保险产品，都是有自己的规则，首先我们要来讲的是百万医疗险的通用「不赔」情况：
(1)普通门急诊
这很理解嘛，都说了是报销住院费用的，普通门急诊肯定是不赔。
不过不少医疗险都是可以报销住院前后7-30天的门急诊费用，重点是要看是与住院相同原因接受的门诊急诊治疗。
例如肺炎住院，入院前几天因感冒咳嗽肺炎产生的门诊急诊费用可以报，出院后n天内因感冒咳嗽肺炎产生的门诊急诊费用也可以报。
(2)没到免赔额的费用
大部分的百万医疗险都有1万的免赔额，类似我们医保的起付线。
一般社保报销后，免赔额以下的部分是要求自费的，超过免赔额的部分才能用百万医疗险报销。
(3)免责条款涉及的内容
例如什么生孩子、拔牙、整容、心理咨询等等，这些通通都不能报的。
（某百万医疗险的免责条款）
大部分普通的百万医疗险，都要求要在二级及以上公立医院就诊。
基本就是要区、县、地区性及以上的公立综合性医院保险才会报销。
所以去医院之前最好先去查一下医院的性质。
（5）既往症
所有的百万医疗险都会对「既往症」免责，也就是不赔投保前已经有的病。
它可是除了没有如实告知以外，拒赔的最大原因。
之前也都讲过，就不多说了。
百万医疗险还有一个很重要的事项决定能否顺利理赔，并且是白纸黑字的写在了保险条款中，那就是「合理且必要」的医疗开支。
看到这里有的小伙伴可能就急了，啥叫「合理且必要的花费」呀，说的那么模棱两可，以后保险公司会不会用这个东西作为挡箭牌，万事皆可拒赔？
其实，这个问题在条款中已经给出了详细的解释了（大家看条款一定要看完，对于不确定的名词，条款都会有释义的）：
从上面的条款可以看到，是否为「必须且合理的住院医疗费用」取决于几个关键点：
（1）是否与所在地的平均费用相当？
这个其实很好理解，比如阑尾炎，一般治疗也就3万左右，你报个10万，那肯定不合理。
（2）是否是治疗必须的项目？
比如你本来因为肺炎住院，肯定得开消炎药消炎吧，那就是治疗必须的项目。
但给你开了一大堆滋补用的保健品，还安排了按摩推拿，这些对治好肺炎本身是没有影响的，明显就属于非治疗必须项目。
不过现在我们的医保已经做得非常完善了，在医保药品目录的限制支付和备注栏上就能看到一些药品的使用限制条件。
例如谷胱甘肽这个注射剂，是仅限药物性肝损伤或肝功能衰竭使用，如果想要用来美白，那么这个药品就会降为自费，医保不再负责，进而医疗险也会拒赔。
（3）是否符合安全、足量治疗的原则？
是否安全足量自然是由医生来定义，如果医生明明只开了一个疗程的用药，结果你却觉得反正都是报销的东西，干脆多拿点说不定以后还能给家人用，硬生生拿了3个疗程要去报销。
这……不用想也知道结果。
（4）是否是医生开具的处方药？
这条好理解，执业医师开具的处方药肯定能报，但如果你拿着自己没事到药店买感冒药、胃药等非处方药去报销，那保险公司肯定是不鸟你的。
（5）是否是非试验性的、非研究性的项目？
如果是试验性的项目，很多本来就是免费的，而且试验中的药品根本没法评估，自然也就缺乏理赔的依据。
当然看到这里，我相信大家对于「合理且必要」一定还有不少疑惑。
比如第一条规定，那万一我得的病比较罕见，当地根本没有类似案例，还采用了花费比较高的治疗方式，保险公司给不给报销？
这点担心其实是多余的。
虽然合同中规定了用药需符合安全、足量的原则，并且约定了医疗费用要与当地普遍接受的医疗标准一致。
但具体咋治疗，还是要看医生怎么说。
只要是医生认为有必要的治疗方式，都可以被认可为是符合安全、足量的，因为这本身就是医生从医应该遵循的原则呀。
哪怕最后总费用高出当地平均医疗费用不少，保险公司也应该照单赔付。
条款的设立主要还是为了约束那些「一次住院全身治疗、一个处方全家带药」的大骗子。
一次住院可能真的会治疗好几种不同的疾病，有的疾病还是治疗的过程中逐渐发现的，这些都算合理且必要的医疗开支。
所以在医疗险理赔的时候，不是简单的看治疗项目和入院小结上描述的病情是否对应，同时也要看出院小结和整体病历情况。
上面两个例子，总结起来就是：凡是医生诊断出来的，医生认为需要治疗，那就是必要且合理开支，医疗险就给报销。
「合理且必要的费用」并没有大家想的那么苛刻，只要不是变着法儿想通过保险去占保险公司的便宜，那么完全不用担心理赔的问题。
现在大家应该了解了百万医疗险条款里的一些「弯弯绕绕」了吧。
其实也别怪保险公司太小心翼翼，实在是套路多了，防不胜防啊，到时候保费都被投机取巧的人骗去了，真正有人需要的时候，谁来付这笔钱呢。
不过，如果真的遇到因为「合理且必需」问题导致拒赔的，我们也是有表达自己意见的权力和机会的，对于保险审核的结果有不同意见，可以找保险公司认可的权威医学机构或医学专家进行审核鉴定，仍旧无法达成一致的还可以去仲裁、法院诉讼。
要是实在担心，可以拿着保单，或者医生出具的处方诊断，来问小蜗牛呀~
我是蜗牛君，让你买对保险少花冤枉钱。
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