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2024.08.02
龙行
龘龘
一文教你看懂医疗收费票据
MedicalInvoice
医院的收费票据上有好多信息，每个字段具体是什么含义？相互之间有什么关系？保险公司报销的钱是跟哪一块匹配上的？我们以下图住院票据为例，一文搞定！
医院收费票据的几大主要信息：
金额合计：就诊医疗费用的总金额。
医保统筹基金支付：起付标准以上、最高支付限额以下，符合基本医疗保险支付范围的费用，按规定的比例享受待遇。（这一部分是医保基金报销的部分，不需要自己掏钱）
其他支付：包括大病保险支付、其他保险支付和医疗救助支付。就是除医保统筹基金外，大病保险、退休互助、医疗救助等享受的待遇。（这一项也是不需要自己掏钱的，而且符合享受条件的，划卡或报销时自动结算，无需二次报销！）
个人账户支付：本次看病用职工医保个人账户余额支付的费用，包含本人个人账户和家庭共济账户。（注意：无锡市本级仅职工医保参保人员有个人账户，居民医保参保人员无个人账户。）
以上字段，构成第一个平衡关系：
金额合计=医保统筹基金支付+其他支付+个人账户支付+个人现金支付
接着，我们再了解两个字段“个人自付”和“个人自费”。
个人自付：医保政策范围内的可报医疗费用，经基本医保统筹基金和其他支付后，由个人承担的部分。如起付线、先行自付（俗称“个人自理”）和报销比例自付部分等。
个人自费：包括全自费费用和超限价费用。
全自费费用指不纳入医保报销范围，全部由个人承担的费用；
超限价费用指超出医保支付价格的部分，由个人承担的费用。
这里构成了第二个平衡关系：
个人账户支付+个人现金支付=个人自付+个人自费
2023年5月1日起，两个平衡关系已在发票上列出，大家可以通过“备注”栏查看哦！
最后，简单总结一下：医保负责报销“统筹基金支付”和“其他支付”部分的费用，剩余的其他费用需要自己出钱（个人账户或现金）。
下面我们来谈一下保险公司报销的金额怎么看。
保险报销
补偿性原则
由于医疗险都是遵循补偿性原则，所以已经从社保统筹基金报销的钱是不能在保险公司做二次报销的，能报销的就是发票上“个人账户支付”和“个人现金支付”的部分。
如果已经从某一家保险公司报销到了部分医疗费，在另一家保险公司做理赔申请的时候也需要扣除。
两家保险公司报销同一批发票，可以让第一家公司报销完成后出具理赔分割单，然后凭分割单和发票到另一家报销。另一家报销时会扣除上一家已报销部分给予报销。
所以除非是要做保额补充，否则同一类医疗险不建议在多家公司重复配置。
（网络图片，可能不是特别清晰，仅供参考）
报销范围
确定了可以报销的部分以后，我们下面要进一步确认，我们所配置保险的报销范围：是只能报销社保内的费用，还是可以报销扩展到社保外的费用。
如果合同中对于报销费用的定义出现如下图中类似的描述，则意味着该合同仅承担“社保内”的费用，即医疗收据中的“个人自付”部分。
如果合同中对于可报销费用没有定义为必须符合当地基本医保等的限制的，则通常理解为可以扩展报销“社保外”的费用。如下图对于合理且必须费用的描述。
免赔额
免赔额是指在本合同每个保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。
年度免赔额即全年累计达到免赔额度以后，超过的部分就可以按比例赔付，这个免赔额是可以在一个保单年度内累加的，一旦超过以后，后面就不再扣除免赔额。常见的普通百万医疗，免赔额就是年度免赔，通常年度免赔额的金额较高，基本都在5,000-10,000元。
单次免赔额则跟总金额无关，只考量看病的次数，每次看病后报销都会扣除一个免赔额，这个免赔额全年是不能累加的。常见于一些小的住院医疗保险或者意外医疗保险中，通常单次免赔的金额相对较低，基本在100元左右。
如果从免赔的宽度来分，又可分为绝对免赔额和相对免赔额。
绝对免赔额，是指在医疗发票中，社保统筹部分不能抵扣免赔额，只能是在个人自付和个人自费（或者个人账户支付+个人现金支付）的金额中扣除。
如何判断是绝对免赔额呢？通常条款中会有下图类似的描述。
相对免赔额，是区别于绝对免赔额的，社保统筹部分是可以抵减免赔额部分的。只要社保统筹部分金额大于等于免赔额，则剩余个人支付部分就可以按合同约定的比例报销。如果统筹部分小于免赔额，则剩余免赔额再从个人支付的总额中扣除以后，再按照合同约定的比例报销。
判断相对免赔额，通常合同中会有如下图类似的描述。
所以，如果两款产品都有同样的免赔额，那么拥有相对免赔额条款的产品会优于绝对免赔额的产品。
赔付比例
在确定了赔付范围、免赔额以后，最后一个影响我们赔付金额的就是赔付比例了。
不同的产品有不同的赔付比例，除了产品本身的赔付比例外，通常部分产品也会根据投保人身份的不同，赔付的比例也会有变化。
如客户是以有社保身份投保的，看病的时候也是用社保卡看病，则可以按照一个比较高的报销比例赔付；
如客户是以有社保身份投保的，但看病的时候也是未使用社保卡，则会按照一个比较低的报销比例赔付；
如客户是以无社保身份投保的，看病的时候不管是否用社保卡看病，则都可以按照一个比较高的报销比例赔付。