这也不赔,那也不赔!百万医疗险拒赔的9大原因

现在的百万医疗险,实在是层出不穷。这类保险最大的优势是:超低保费、超高保额。

例如一位30岁、有社保的男性,每年只需259元,就能获得一份1年期的、保额为200万(重疾保额400万)的医疗保障,不限社保用药、不限疾病种类、不限治疗手段,而且连续续保到100岁。

卖点可以说相当诱人。对于百万医疗险,远虑君的建议是人手必备一份,特别是预算不足的人群,一年交好几千的重疾险负担有点大,那么可以选择社保+百万医疗险+意外险,这样可以用最低的成本,避免因病返贫的悲剧。

但这里一定要注意,百万医疗险的赔付是比较复杂的。今天,主要聊一下,在哪些情况百万医疗险是拒赔的。主要内容如下:

百万医疗险拒赔的9大原因

购买医疗险的注意要素

如何合理利用医疗险进行报销?

一、百万医疗险在哪些情况下不赔?

1、不如实告知不赔

无论是重疾险还是医疗险,投保前都有健康告知。如果没有如实回答,故意隐瞒病史,保险公司自然是不会理赔的。

保险公司通过健康告知,来预判被保人未来的风险级别与概率,从而做出正常承保、加费承保、除外承保、延期承保或拒保的决定。把握好这一环节,保险公司可以有效地控制赔付率,降低自身风险。

一般来说,百万医疗险的健康告知会询问以下几个方面:

但是如实告知不等于全部告知,一般来说就是保险公司问什么就答什么,没问则不必回答。

2、等待期内出险不赔

等待期,又称观察期/免责期。指在合同生效的指定期限内,即使发生保险事故,保险公司也不承担赔付责任。

直白点讲,就是等待期内出险,保险公司是不予理赔的。这是它控制风险的手段之一,为的是防止逆选择,即骗保,防止投保人明知道自己身体有异常,还去投保以获得补偿的行为。

医疗险的等待期一般是30天。

这里要注意的是,不同的医疗险对于等待期内发病的处理情况是不一样的,有的产品比较宽松,只是针对等待期内的保险事故不予理赔,合同仍然有效。但是有的产品对于等待期内发生的疾病不仅不承担保险责任,而且合同效力也会终止,比如好医保长期医疗:

(好医保长期医疗等待期定义)

3、免赔额内不赔

免赔就是不赔,免赔额是保险公司为理赔设置的门槛,在这个门槛以内,需要我们自己承担费用,超过这个门槛的部分保险公司才对其进行赔付。

一般来说,免赔额分为两种:绝对免赔额和相对免赔额

绝对免赔额:是指免赔额内的损失均由被保险人自己负责,保险公司只负责超过免赔额之上且在赔偿限额之内的赔偿金额;相对免赔额:是指损失超过免赔额时,保险公司承担保额以内的全部损失。

举个例子:远先生配置了一份免赔额1万元的百万医疗险,如果住院花费了9000元,则全部自费,保险公司不赔付;若花费了5万,其中社保报销了2万元,剩下3万元是怎么报销呢?

绝对免赔额:只报销超过免赔额的部分,即3万-1万=2万元;相对免赔额:只要超过了免赔额,全部都报,不用扣除免赔额这部分钱,即3万全部报销。

市面上众多的百万医疗险基本都是1万的免赔额,也就是,一般医疗住院,经过社保(医保、补充医保等)报销完之后,自己还需要承担1万的费用,超过这个部分,保险才会理赔。

4、其他途径已报销费用不赔

医疗险是报销型保险,凭医院出具的报销凭证进行理赔,一份报销凭证只能理赔一次,所以无论是在社保、公费医疗,还是在其他商业保险中使用报销凭证赔付过,都是不赔的。

举个例子:

小远在2019年6月份买了2份百万医疗险A和B,都有1万元的免赔额。在2019年9月份的时候因病住院花费了4万元。社保报销了2万,减去1万免赔额以后,还有1万元用A百万医疗险进行报销。那么,B百万医疗险已经无法再次报销了。

所以,远虑君的建议是,对于百万医疗险,购买一份就够了!

5、非合同保障期间不赔

到合同满期日时,被保险人未结束本次住院治疗的,保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同满期日后30日内的住院医疗费用。

6、既往症不赔

所谓既往症,就是在保险人对其保险责任生效之前,被保人已知或者应该知道的有关疾病或症状。

我们讲过,保险合同条款对于既往症的规定,一般是分四种情况:

本主险合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;本主险合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断治疗情况,比如慢性咽炎;本主险合同生效前,医生已有明确诊断,但未予治疗;本主险合同生效前,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓,比如慢性胃炎。

既往症不能获得报销,这几乎是所有医疗险都有的一条规定。其实也很容易理解,保险公司这样规定,是为了防止大家已经生病了,再去买医疗险获得报销补偿的行为。

其实,保险公司对于既往症的认定,跟疾病的危害程度无关,只跟是否治愈有关。

像痔疮、慢性皮肤病等比较轻的疾病,虽然不会危及生命健康,但在投保前如果已经存在就属于既往症;像甲状腺癌,5年内不复发,再经检测完全治愈,这种情况反而是不算既往症的。

7、非合同约定医院不赔

医疗险主要是保障住院的,一般来说要求二级及二级以上公立医院,不包括特需医疗、国际医疗中心、VIP部等:

(尊享e生2019版)

如上图,医疗险对就医的医院是有明确要求的,去了不符合规定的医院,就无法获得理赔。

2018年9月13日,客户通过支付宝投保了好医保·长期医疗。2019年3月7日,客户因为心律失常需要进行微创手术,在武汉亚洲心脏病医院(简称亚心)住院治疗。出院后申请理赔时,被人保健康拒赔了,理由是亚心为私立医院。

武汉亚心医院为三级甲等专科医院,也属于医保定点医院,但是它确实不算公立医院,完全从保险条款来看,保险公司要求的是二级及以上公立医院,这个拒赔确实是合理的,没有太大的争议!

所以,想通过医疗险报销住院费用,必须要去保险合同中认可的医院才行。

8、牙齿疾病、整形手术等都不赔

想必大家都有体会,整牙是很贵的。如下图,普通的洗牙、补牙、牙齿保健等项目花费相对较少,但根管治疗、种植等治疗过程相对复杂,花费就更高了。我们查阅了牙科所治疗需要的费用,如下:

对于不同类型的医疗机构,费用差异会很大,如果是在条件好的私立牙科诊所,费用可能会比公立医院贵不少。那么,关于牙齿治疗,可以用百万医疗险报销吗?

(众安尊享e生2019免责条款)

补牙、修牙属于医学美容的范畴,一颗牙齿少则几百元高达几万,溢价很高。所以绝大部分百万医疗险,都不保牙科疾病,但是由意外导致的牙科治疗的费用,是可以报销的。

不过,如果家庭条件允许,希望可以在孕期获得保障,可以购买专门的孕产险。

二、购买百万医疗险需要注意什么?

1、连续续保不等于保证续保

很多一年期产品会这样宣传:可连续投保到100岁。这样给人一种错觉,好像这种产品只要买了就能一直续保终身。其实,连续续保的前提是,产品一直不停售,而且续保时会根据年龄、医疗费用水平变化等因素调整费率。

一旦停售就不能投保了,只能重新选择另一款产品投保。

2、续保是否需要审核

各家的续保条件不同,有的产品即使承诺不因健康状况或历史理赔情况而拒绝投保申请,但是续保仍然需要经过保险公司审核:

如上图,该产品要求第一个保险期间届满60日内提出续保,需要经过保险公司的审核,如果健康状况不符合的话,可能被拒保。

三、如何合理利用医疗险报销?

商业医疗险的作用其实是补充社保之外的花费,通常来说,百万医疗险的报销都是在医保报销之后进行的,在实操上,我们可以分成三个步骤:

这里给大家科普一下,当你有多份医疗险时,怎么报销才最划算:

如果保险都没有免赔额:优先报销保额高的,这样比较省事;如果一个有免赔额,一个没有免赔额:优先报销有免赔额的。无免赔额的一般额度较小,可以作为大额医疗险的补充;如果两个都有免赔额:先报销免赔额高的,再用低免赔额的补充,自费部分就会少很多。

远虑君说

总的来说,百万医疗险具有保费低、保额高的优势,但是条款也比较复杂,哪些地方不赔是大家要格外注意的。另外,远虑君要提醒大家:

1、百万医疗险不要重复买,买多了也不能重复报销;

2、预算不足的,只有医保的人群,强烈建议配置一份百万医疗险。

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