Hello,大家好。我是吃葡萄要吐葡萄皮的小肥鑫。
近期一个数据引起了小肥鑫的兴趣!据银保监会的保险的消费纠纷调研数据显示,因未如实告知导致的拒赔占到了健康保险拒赔案件的46%以上,其中互联网保险的纠纷、投诉量占据前排。
一、什么是健康告知呢
定义:健康告知书是指各保险公司在接受客户投保申请时,要求其填写健康告知书,亦即关于健康情况的说明。保险公司承保后,填写的健康告知书会成为保险合同的组成部分。
简单来说就是在投保时,告知保险公司自己基本的健康体况以及过往的病史。让保险公司(核保)根据告知的内容来评估被保险人的健康风险,最后给出核保结论决定是否承保。
常见核保结论如下:标体承保、加费承保、除外承保、延期或拒保。
在填写健康告知时,有几点情形是需要我们注意哒。
1、「告知原则」我国采用的是“询问告知”,即对询问的项目进行告知,未被问到的项目不需要告知,总结起来就是“有问有答,不问不答”。
2、「告知方式」保险公司一般采用问卷方式,投保时你会看到一个《健康告知》的问卷,投保人对保险公司询问的内容,必须诚信作答,如实告知。
二、如实告知的法律基础及后果
保险法对于健康告知也有规定投保人投保时需要履行如实告知义务,而不是我们潜意识中认为,保险想买就能买。
保险法第十六条:投保人如实告知义务
订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
Ⅰ、投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
Ⅱ、投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
Ⅲ、投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
这一段法律法规字虽然不多,但它表达出来的信息量却值得我们细细品味。
前文有提到,健康告知的问询通常是以问卷形式对投保人的健康状况提出问询。在问询时,投保人应当对保险公司的询问做说明或者陈述。
需要注意的是当保险公司通过“健康告知书”向投保人询问被保险人的有关情况时,才需要对保险公司提出的问询进行告知、回应。
注意!要如实告知,也就是说不能隐瞒。
比如我有精神方面的疾病,我也晓得有精神疾病之后不可以买保险了,但我蒙住眼睛抱着侥幸心理投保一份保险计划的时候,保险公司在健康问卷中问询了我是不是有精神方面的疾病,我也要如实地告诉保险公司:“我确实有精神方面的疾病”,这是法律规定的义务,即“投保人应当如实告知”。
如果没有如实告知或者明明知道自己精神方面的疾病,但还是装作不知道自己有精神疾病。那么即使交了钱,完成投保,结果也是白买,钱还可能白白浪费了。
这是为什么呢?让我们看回《保险法》第十六条,在我申请保险理赔的时候,保险公司发现我在投保前就已经有了精神疾病,并且会对保险事故产生重大影响的情况,那么保险公司有权利解除合同,不承担理赔责任。
如果保险公司在承保之前就知道我有罹患精神疾病,就不会承保,也就是说我得精神疾病这个信息/情形会影响保险公司的承保决策,这种情况下,法律赋予了保险公司在投保人不如实告知的情况下解除保险合同的权利。
责任与义务不可分割!
三、健康告知的常见情况
当然,在投保时也不必把健康告知视作洪水猛兽,小心翼翼地将自己从小到大发烧感冒都告知保险公司。
小肥鑫也理解,有时候为了避免以后可能出现的理赔纠纷,有的朋友谨小慎微,在告知时会“自作多情”地将自己的所有情况像筛芝麻一样全部抖出来,担心一些小问题会影响到核保的决定,这都是正常情况。
在这个时候保险公司的核保老师往往会以“不拒绝”的态度顺势而为,要求补充体检、就医记录等一系列材料,反而会给我们带来不必要的麻烦。
1、等待期体检发现异常,及时告知保险公司处理!
小方投保某保险公司的终身重疾险后,在等待期内位组织体检,查体发现BMI肥胖、血压高、血糖高、肝功能异常等多项异常。
小方将体检的异常告知给保险公司。经审核,小方不符合投保条件,双方协商一致,解除保险合同,保险公司退还全部保费给小方。
2、体检发现异常,怎么告知保险公司患有疾病?
小王在单位体检时查出“心电图T波改变”。
在健康告知问询:被保险人是否患有心脏疾病?小王在投保健康险时告知患有心脏疾病。
“心电图T波改变”通常是心肌缺血的表现,常见于心脏疾病如冠心病、心肌炎等。但电解质紊乱、药物、自主神经调节障碍等也可以导致T波改变。
那么在体检时发现“心电图T波改变”,对于是否患有心脏疾病并不明确,只有症状没有确诊,需要医生结合临床的检查资料才能做出确切诊断。此时,对于该条健康问询应该回答为“否”。
如果健康告知问询为:被保险人是否体检/检查异常?那么应该回答为“是”。
该问询的关键点是:体检异常和患有某种疾病并非完全对等的情形!
3、未问询的异常情况,是否需要告知?
健康告知问询:过往1年内是否体检/检查异常?2年内是否住院治疗?
投保时对于存在的异常情况也要告知保险公司。存在的异常如果比较严重,符合重大告知事项,虽然不在问询范围内,也要如实告知。
4、智能核保中的异常情况,是否需要告知?
小赵,投保时健康问询均为否,但在点开智能核保后,发现其在智能核保中存在异常,小赵根据系统的提示一步步地点选、告知问题,最后智能核保系统却提示拒保!
此种情形,若健康告知的问询全部为“否”,则不需理会智能核保。
四、补充告知
1、犹豫期内补充
2、犹豫期后到保险生效的两年内
在保险生效后两年内需要补充告知的,保险公司很大可能会要求去重新体检或者提供最近的一次体检报告,之后根据你提供的健康异常情况进行再审核,根据严重的程度,会有不同的核保结论,同时也会有解除保险合同的可能性。
3、保险生效两年后
按照《保险法》第十六条第三款,“自保险合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同”即“不可抗辩条款”。
保险合同生效超过两年的,保险公司不能以任何理由解除保险合同,发生保险事故的话,保险公司也会按规定赔偿,即使是你当初没有如实告知(故意/重大未如实告知另行讨论)。
也就是说,在保单生效后两年再进行的补充告知,即使不符合健康标准,需要拒保,但因为有前述保险法的规定,保险公司不能解除保险,保单继续有效。
要注意的一点是,对于超过两年的健康告知补充,保险公司虽然没有解除合同的权利,但很有可能会对此进行除外责任承保。
需要特别说明的是,作为消费者,如果在投保前已经知道自己有不符合投保条件的,故意不如实告知,即使超过两年,也不一定能获得理赔,比如:
1、投保前就有的疾病,不赔;
3、其他首次发生的疾病在保险生效后的2年之内的,在2年之后提出理赔的,不赔;(故意不告知/重大过失影响到保单承保时)。
补充告知的意义在于判断投保人是否“故意不如实告知”还是“因重大过失未告知”提供依据。
毕竟根据《保险法》第十六条,故意不告知的,对于解除前发生的保险事故,保险公司不赔,且不退还保费!因重大过失未告知的,对于解除前发生的保险事故,保险公司不赔,但退还保费。
五、总结
对于“健康告知”的问题,小肥鑫坚持两个观点。
第一、根据健康告知的问询进行告知,有问有答,不问不答。一概全否或者“自作多情”“掩耳盗铃”“过度告知”等,小肥鑫都是不建议的!
第二、是否告知,是投保人的选择,但无论是否如实告知,最终产生的结果,都要对自己的选择负责!
生活多变,初心不变。愿与大家共享知识,为家庭保驾护航。